Toxoplasmose am Auge (okuläre Toxoplasmose, Retinochorioiditis)

Was ist Toxoplasmose am Auge?

Die Toxoplasmose am Auge ist eine Entzündung der Netzhaut (Retina) und der darunterliegenden Aderhaut (Chorioidea), die der Einzeller Toxoplasma gondii auslöst. Fachleute nennen das eine Retinochorioiditis. Weil die Aderhaut zur mittleren Augenhaut (Uvea) gehört, zählt die Erkrankung zur hinteren Uveitis.

Typisch ist ein einzelner, weißlicher Entzündungsherd im Augenhintergrund, oft direkt neben einer alten, dunkel pigmentierten Narbe. Darüber trübt sich der Glaskörper, die klare Gelfüllung des Auges. Das erklärt die häufigsten Beschwerden: Schleier, Punkte und verschwommenes Sehen.

Wie häufig ist die Erkrankung?

Die Infektion ist sehr häufig, die Augenerkrankung dagegen selten. Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung trägt den Erreger in sich. In Deutschland haben nach einer Erhebung des Robert Koch-Instituts rund 49 Prozent der Erwachsenen Antikörper, bei über 70-Jährigen sind es mehr als 70 Prozent.

Von den Infizierten in Europa und Nordamerika entwickeln nur etwa 2 Prozent Herde oder Narben im Auge. Trotzdem ist die Toxoplasmose weltweit die häufigste infektiöse Ursache einer hinteren Uveitis. In einer Auswertung vieler Studien ging rund ein Drittel aller hinteren Uveitiden auf sie zurück. In Südamerika, besonders in Brasilien, ist sie deutlich häufiger und verläuft schwerer.

Angeboren oder erworben?

Es gibt beide Formen. Bei der angeborenen (konnatalen) Form steckt sich das Kind im Mutterleib an, wenn die Mutter sich in der Schwangerschaft erstmals infiziert. Bei der erworbenen Form steckt man sich im Lauf des Lebens an, meist über rohes Fleisch oder über Erreger aus Katzenkot. Früher galten die meisten Augenherde als angeboren; heute weiß man, dass die erworbene Form häufiger ist.

Warum kommt die Entzündung immer wieder?

Der Erreger bleibt nach der Ansteckung lebenslang in ruhenden Zysten im Gewebe, auch in der Netzhaut. Kein Medikament kann diese Zysten sicher beseitigen. Wird ein Teil davon wieder aktiv, entsteht ein neuer Herd, meist am Rand der alten Narbe. Rückfälle sind deshalb häufig, je nach Studie bei etwa der Hälfte bis drei Vierteln der Betroffenen.

Wie gefährlich ist sie für das Sehen?

Das hängt vor allem davon ab, wo der Herd sitzt. Ein Herd am Rand der Netzhaut heilt oft ohne spürbare Folgen ab. Liegt er in der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) oder am Sehnerv, kann ein bleibender Sehverlust auf diesem Auge entstehen. Eine schwere Sehminderung auf beiden Augen ist bei Menschen mit gesundem Immunsystem selten.

Das Wichtigste in Kürze

Die Toxoplasmose am Auge ist meist gut beherrschbar, wenn neue Beschwerden rasch untersucht werden.

• Leitsymptome: Schleier, Punkte oder Fäden im Blickfeld und verschwommenes Sehen, meist an einem Auge und oft ohne Rötung.
• Ansteckung über rohes oder halbgares Fleisch, über Katzenkot in Erde, Wasser oder auf ungewaschenem Gemüse und in der Schwangerschaft von der Mutter auf das Kind. Nicht von Mensch zu Mensch.
• Ein aktiver Herd heilt meist nach 6 bis 8 Wochen unter Narbenbildung ab, auch ohne Behandlung.
• Behandelt wird, wenn das Sehen bedroht ist: Herde nahe Makula oder Sehnerv, starke Entzündung, Schwangerschaft, Immunschwäche, Säuglinge.
• Kortison nur zusammen mit Antibiotika, nie allein.
• Bei häufigen Rückfällen kann eine monatelange Vorbeugung mit Cotrimoxazol die Zahl der Schübe senken.

Welche Beschwerden sind typisch?

Am häufigsten sind verschwommenes Sehen und bewegliche Punkte, Fäden oder ein Schleier vor einem Auge, oft ohne Rötung und ohne Schmerzen. In Fallserien klagten je nach Studie 70 bis über 90 Prozent der Betroffenen über verschwommenes Sehen. Schwebeteilchen gaben je nach Untersuchung zwischen wenigen Prozent und knapp zwei Dritteln an.

Wie stark die Beschwerden sind, hängt von zwei Dingen ab: wo der Herd in der Netzhaut liegt und wie stark sich der Glaskörper und der vordere Augenabschnitt mit entzünden. Ein kleiner Herd am Rand der Netzhaut kann ganz unbemerkt bleiben. Ein Herd in der Makula fällt dagegen sofort auf.

Die wichtigsten Beschwerden im Überblick:

• Schleier- oder Nebelsehen: alles wirkt wie hinter Milchglas.
• Punkte, Fäden, „Rußflocken“: bewegliche Schatten, die mit dem Blick mitwandern.
• Verschwommenes oder schlechteres Sehen: in der Ferne, bei Makulabefall auch beim Lesen.
• Dunkler Fleck oder Lücke im Blickfeld: ein fester Ausfall an der Stelle des Herdes.
• Verzerrtes Sehen: gerade Linien wirken krumm, wenn die Makula geschwollen ist.
• Rötung, Lichtscheu, Schmerz: nur wenn der vordere Augenabschnitt mitentzündet ist oder der Augendruck steigt.

Wie fühlt sich der Schleier an?

Der Schleier entsteht, weil Entzündungszellen aus dem Herd in den Glaskörper wandern und ihn trüben. Betroffene beschreiben, sie sähen „wie durch Nebel“, „durch eine schmutzige Scheibe“ oder „durch Rauch“. Kontraste werden flau, Farben blasser, Gegenlicht blendet stärker.

Der Schleier liegt meist über dem ganzen Blickfeld des betroffenen Auges, nicht nur an einer Stelle. Er nimmt oft über einige Tage zu. Augenärztinnen und Augenärzte sehen das Gegenstück dazu im Augenhintergrund: den weißen Herd, der durch die trübe Flüssigkeit verschwommen leuchtet. Dafür gibt es das bekannte Bild vom „Scheinwerfer im Nebel“.

Was bedeuten die Punkte und Fäden?

Die Punkte und Fäden sind Zusammenballungen von Entzündungszellen im Glaskörper, die Schatten auf die Netzhaut werfen. Sie sehen aus wie kleine schwarze Mücken, Spinnweben, Ringe oder Rußflocken. Sie bewegen sich mit, wenn man das Auge bewegt, und treiben danach langsam nach.

Viele Menschen kennen harmlose Mouches volantes seit Jahren. Bei der Toxoplasmose kommen die Punkte aber neu, zahlreich und oft zusammen mit einem Schleier. Wer schon einmal eine Toxoplasmose im Auge hatte, sollte neue Punkte immer als möglichen Rückfall ansehen und rasch untersuchen lassen.

Wie stark kann das Sehen nachlassen?

Die Sehschärfe kann kaum, deutlich oder sehr stark sinken, je nach Lage des Herdes und Dichte der Glaskörpertrübung. Ist nur der Glaskörper getrübt, bessert sich das Sehen meist wieder, wenn die Entzündung abklingt. Liegt der Herd selbst in der Makula, bleibt oft ein dauerhafter Schaden an dieser Stelle.

Bei Herden in der Makula fällt besonders das scharfe Sehen in der Mitte aus: Lesen, Gesichter erkennen, Uhrzeit ablesen. Ein französisches Medizinlexikon beschreibt den Sehverlust bei Makulabefall als „sofortig und dauerhaft“. Herde weiter außen schaden der Sehschärfe dagegen oft kaum.

Manche Betroffene bemerken die Verschlechterung schlagartig, etwa beim Abdecken des gesunden Auges. Bei anderen nimmt sie über Tage bis Wochen zu.

Was ist ein Gesichtsfeldausfall?

Ein Gesichtsfeldausfall (Skotom) ist eine feste Lücke oder ein dunkler Fleck im Blickfeld, genau an der Stelle, die dem Herd in der Netzhaut entspricht. Anders als die beweglichen Punkte sitzt dieser Fleck immer an derselben Stelle im Blickfeld. Er wandert mit dem Blick mit, treibt aber nicht nach.

Nach der Abheilung bleibt an der Narbe meist ein kleiner Ausfall zurück, den viele im Alltag nicht bemerken. Nach einer Auswertung haben nur etwa 6 Prozent der Betroffenen danach ein völlig normales Gesichtsfeld. Narben direkt neben dem Sehnervenkopf können größere, keilförmige Ausfälle verursachen, weil dort viele Nervenfasern gebündelt verlaufen.

Warum sehen manche Betroffene verzerrt?

Verzerrtes Sehen (Metamorphopsie) entsteht, wenn sich in der Makula Flüssigkeit sammelt oder später eine Narbenmembran die Netzhaut faltet. Gerade Linien wie Türrahmen oder Fliesenfugen wirken dann wellig, Buchstaben springen. Das tritt bei einem Makulaödem (Schwellung der Makula) auf, das in Studien bei etwa 4 bis 12 Prozent, in einer kleinen kubanischen Serie sogar bei fast einem Drittel der Betroffenen vorkam.

Verzerrtes Sehen kann auch Wochen bis Monate nach dem Schub neu auftreten. Dann steckt oft eine Narbenhaut auf der Netzhaut dahinter, eine sogenannte epiretinale Gliose.

Wird das Auge rot und tut es weh?

Meist nicht: Die Toxoplasmose ist typischerweise eine Entzündung im hinteren Auge, die man von außen nicht sieht. Gerade das macht sie tückisch, denn viele erwarten bei einer Augenentzündung ein rotes Auge.

Rötung, Lichtempfindlichkeit, Tränen und ein dumpfer Schmerz kommen dann hinzu, wenn sich auch die Regenbogenhaut mit entzündet (vordere Uveitis). Das betrifft je nach Studie etwa ein Viertel bis die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit aktivem Herd. Die Rötung liegt dann meist als Kranz rund um die Hornhaut.

Kann der Augendruck steigen?

Ja, bei einem Teil der Betroffenen steigt der Augeninnendruck während des Schubs, in Untersuchungen bei etwa 10 bis 15 Prozent, in einer Fallserie mit 154 Patienten im Verlauf sogar bei rund einem Drittel. Ursache ist meist eine Entzündung des Kammerwinkels, über den das Kammerwasser abfließt.

Ein mäßig erhöhter Druck macht oft keine Beschwerden und fällt erst bei der Messung auf. Sehr hohe Werte können Kopfschmerzen, Augenschmerzen, Übelkeit und farbige Ringe um Lichter verursachen. Dann ist rasche Hilfe nötig, weil hoher Druck den Sehnerv schädigt.

Kann eine Toxoplasmose ganz unbemerkt verlaufen?

Ja, sehr oft. In einer großen brasilianischen Studie hatten 69 Prozent der Betroffenen Hinweise auf frühere Schübe, die sie nie bemerkt hatten. In einer Fallserie mit 154 Patienten hatten 72 Prozent beim ersten Arztbesuch schon Narben. Auch bei regelmäßig kontrollierten Patienten waren etwa 14 Prozent der Rückfälle „stumm“.

Unbemerkt bleiben vor allem kleine Herde am Rand der Netzhaut. Viele Narben werden deshalb zufällig entdeckt, etwa bei einer Brillenbestimmung, einer Führerscheinuntersuchung oder einer Kontrolle aus anderem Grund. Eine solche ruhende Narbe muss nicht behandelt werden, sollte aber bekannt sein.

Ist meist nur ein Auge betroffen?

Ja, bei Menschen mit gesundem Immunsystem ist in 72 bis 83 Prozent der Fälle nur ein Auge betroffen. Das zweite Auge erkrankte in der brasilianischen Studie im Verlauf von rund drei Jahren nur bei knapp 4 Prozent. Bei angeborener Toxoplasmose sind dagegen häufig beide Augen beteiligt, in einer Auswertung bei 85 Prozent.

Weil das gesunde Auge vieles ausgleicht, fällt eine einseitige Sehstörung oft erst spät auf. Ein einfacher Test: abwechselnd ein Auge zuhalten und eine feste Vorlage betrachten, etwa eine Zeitung oder ein Fensterkreuz.

Wie fühlt sich ein Rückfall an?

Ein Rückfall fühlt sich meist an wie der erste Schub: neue Punkte, ein zunehmender Schleier, nachlassendes Sehen am bekannten Auge. Viele erkennen die Beschwerden nach dem ersten Mal sofort wieder. Weil der neue Herd meist am Rand der alten Narbe liegt, betrifft er oft dieselbe Region im Blickfeld.

Liegt die alte Narbe nahe der Makula, kann schon ein kleiner neuer Herd das zentrale Sehen bedrohen. Bei einem Verdacht auf Rückfall sollten Sie deshalb nicht abwarten, ob es von selbst besser wird.

Gibt es Beschwerden am ganzen Körper?

Bei einem Rückfall aus einer alten Narbe in der Regel nicht. Bei einer frischen Ansteckung haben die meisten Menschen ebenfalls keine Beschwerden, nach deutschen Angaben über 80 bis 90 Prozent.

Wenn doch, ähneln sie einer leichten Grippe: leichtes Fieber, Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Halsschmerzen, manchmal Übelkeit oder Hautausschlag. Typisch sind geschwollene, kaum schmerzhafte Lymphknoten am Hals und Nacken. Die Augenbeschwerden können Wochen, Monate oder Jahre nach dieser Allgemeininfektion auftreten.

Welche Zeichen zeigen Kinder mit angeborener Toxoplasmose?

Säuglinge und kleine Kinder sagen nicht, dass sie schlecht sehen; man erkennt die Erkrankung an Zeichen, die Eltern oder Kinderärzte bemerken. Bei der angeborenen Form liegen die Narben häufig in der Makula, in einer Auswertung bei 46 gegenüber 16 Prozent bei der erworbenen Form. Deshalb ist das zentrale Sehen öfter beeinträchtigt, obwohl die Entzündung meist schwächer ist.

Bei schweren angeborenen Verläufen gehört die Netzhautentzündung zur klassischen Trias mit Wasserkopf (Hydrozephalus) und Verkalkungen im Gehirn. Die meisten infizierten Neugeborenen wirken bei der Geburt aber gesund; in Frankreich haben über 80 Prozent der gemeldeten Kinder keine Symptome. Netzhautherde können noch Jahre später auftreten, oft erst im Schulalter oder in der Pubertät.

Was Eltern bemerken können

• Schielen: Ein Auge weicht nach innen oder außen ab, weil es schlecht sieht und nicht mehr mitarbeitet. Mehr dazu unter Schielen.
• Augenzittern: rasche, unwillkürliche Augenbewegungen, besonders wenn beide Makulae betroffen sind (siehe Augenzittern).
• Weiße Pupille (Leukokorie): Auf Fotos mit Blitz leuchtet eine Pupille weißlich statt rot. Das muss immer rasch untersucht werden, weil auch ein Retinoblastom dahinterstecken kann.
• Schlechtes Fixieren: Das Kind schaut Gesichtern oder Spielzeug nicht gezielt nach.
• Auffälliges Verhalten: Dinge sehr nah vor das Gesicht halten, häufiges Stolpern, Abdecken oder Reiben eines Auges.

Was ältere Kinder und Jugendliche erleben

Ältere Kinder berichten über schlechteres Sehen, Punkte oder seltener Schmerzen. Häufig bemerken aber Lehrkräfte oder Eltern zuerst, dass das Kind an der Tafel schlecht sieht oder über Kopfschmerzen klagt. In einem kubanischen Fallbericht fiel die Sehminderung eines 11-Jährigen erst nach etwa zwei Jahren auf. Eine einseitige Sehschwäche im Kindesalter kann außerdem zu einer Schwachsichtigkeit führen.

Gibt es Besonderheiten bei älteren Menschen?

Ja: Ein erster Schub im höheren Alter geht häufiger auf eine frische Ansteckung zurück und verläuft oft heftiger. Die Herde sind dann eher größer, manchmal gibt es mehrere, die Entzündung ist stärker und das Sehergebnis schlechter als bei jüngeren Erwachsenen. In einer Studie waren Menschen mit frischer Infektion im Mittel 51 Jahre alt, Menschen mit Rückfall einer alten Infektion knapp 30.

Ab etwa 50 Jahren geht ein kleinerer Teil der hinteren Uveitiden, rund 7 bis 15 Prozent, auf Toxoplasmen zurück. Bei Älteren müssen Augenärzte andere Ursachen besonders sorgfältig ausschließen, zum Beispiel ein Lymphom im Auge.

Wie zeigt sich die Erkrankung bei geschwächtem Immunsystem?

Bei Immunschwäche, etwa durch HIV, eine Organtransplantation, eine Chemotherapie oder Medikamente, die das Immunsystem dämpfen, verläuft die Toxoplasmose am Auge oft untypisch und schwerer. Es gibt häufiger mehrere Herde, beide Augen sind öfter betroffen, und die Herde wachsen schneller. Weil die Abwehr schwächer reagiert, ist der Glaskörper manchmal kaum getrübt; Schleier und Punkte können dann fehlen, obwohl die Netzhaut stark geschädigt wird.

Zugleich kann der Erreger im Gehirn aktiv werden. Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Krampfanfälle oder Lähmungen sind dann Warnzeichen für einen Notfall.

Wie unterscheiden sich die Beschwerden je nach Lage des Herdes?

Die Lage des Herdes bestimmt die Beschwerden stärker als seine Größe. Die folgende Übersicht hilft, die eigenen Symptome einzuordnen; sie ersetzt keine Untersuchung.

Wie lange halten die Beschwerden an?

Ein aktiver Schub dauert meist 6 bis 8 Wochen, bei manchen bis zu 4 Monaten. Schleier und Punkte bilden sich in dieser Zeit langsam zurück, oft schneller als der Herd selbst vernarbt. Einzelne Glaskörpertrübungen können noch Monate bleiben; bei knapp der Hälfte derer mit Komplikationen blieben sie dauerhaft.

Die Sehschärfe erholt sich meist gut, wenn die Makula nicht direkt betroffen war. Oft erreicht sie aber nicht ganz den Wert vor dem Schub. Mit jedem weiteren Rückfall können mehr Glaskörpertrübungen und Narben zurückbleiben.

Welche seltenen Formen gibt es?

Neben dem typischen Einzelherd gibt es seltene Verlaufsformen, die Augenärzte kennen müssen. Dazu gehören:

• Punktförmige äußere Netzhauttoxoplasmose: viele winzige, helle Pünktchen in den äußeren Netzhautschichten, kaum Glaskörpertrübung; etwa ein Drittel beidseitig.
• Neuroretinitis und Befall des Sehnervenkopfs: Schwellung der Papille, deutlicher Sehverlust, Gesichtsfeldausfälle, die einer Sehnerventzündung ähneln können.
• Gefäßentzündung und Gefäßverschluss: plötzlicher Ausfall eines Teils des Blickfelds.
• Ablösung der Netzhaut durch Flüssigkeit unter dem Herd.
• Mitentzündung der Lederhaut (Skleritis): tiefe, bohrende Augenschmerzen.
• Uveitis ohne sichtbaren Herd und eine einseitige Pigmentveränderung, die einer Retinitis pigmentosa ähnelt.

Was für ein Erreger ist Toxoplasma gondii?

Toxoplasma gondii ist ein einzelliger Parasit, der weltweit vorkommt und nur in Körperzellen leben kann. Seine eigentlichen Wirte, in denen er sich geschlechtlich vermehrt, sind Katzen und andere Katzenartige. Hunderte Säugetier- und Vogelarten, darunter Schwein, Schaf, Ziege, Rind, Wild und Geflügel, dienen als Zwischenwirte. Der Mensch ist ein zufälliger Zwischenwirt.

Der Erreger tritt in drei Formen auf:

• Oozysten: sehr widerstandsfähige Dauerformen, die Katzen mit dem Kot ausscheiden. Sie werden erst nach ein bis drei Tagen an der Luft ansteckend und bleiben in feuchter Erde monate- bis jahrelang infektiös.
• Tachyzoiten: die aktive, sich rasch teilende Form. Sie zerstört Zellen und verursacht die Entzündung.
• Gewebezysten mit Bradyzoiten: die ruhende Form. Sie bleibt lebenslang, vor allem in Gehirn, Muskeln und Netzhaut.

Wie steckt man sich an?

Die meisten Menschen stecken sich über den Mund an, entweder mit rohem Fleisch oder mit Oozysten aus Katzenkot. Bei vielen lässt sich der genaue Weg später nicht mehr klären. Die wichtigsten Wege sind:

• Rohes oder nicht durchgegartes Fleisch mit Gewebezysten, besonders Schwein, Lamm, Schaf, Ziege und Wild, aber auch Geflügel und Rind. Dazu zählen Tatar, Mett oder Hackepeter, Carpaccio, kurz gereifte Rohwurst wie frische Salami und roher Schinken.
• Oozysten aus Katzenkot in Erde, Sand und Wasser: über ungewaschenes Obst, Gemüse und Kräuter, bei der Gartenarbeit, im Sandkasten oder beim Reinigen der Katzentoilette.
• Verunreinigtes Wasser: In Brasilien erkrankten 2001 und 2002 in der Stadt Santa Isabel do Ivaí rund 600 Menschen über Trinkwasser aus einem verunreinigten Speicher. Normales Chloren tötet Oozysten nicht sicher ab.
• Rohmilch, vor allem von Ziegen, sowie rohe Muscheln und Austern.
• Von der Mutter auf das ungeborene Kind, wenn sie sich in der Schwangerschaft oder kurz davor erstmals ansteckt.
• Selten: Organtransplantation, Bluttransfusion, Laborunfälle.

Eine französische Fachzeitschrift sieht häufiges Essen außer Haus als wichtiges Risiko, weil man dort Waschen und Garen nicht selbst in der Hand hat. Dieselbe Quelle warnt vor rohem oder blutigem Pferdefleisch aus Südamerika: Es kann aggressive Erregerstämme enthalten, die sogar Menschen mit früherer Infektion erneut anstecken.

Welche Rolle spielt die Hauskatze?

Das Streicheln oder Halten einer Katze überträgt die Toxoplasmose nicht. Ansteckend ist nur der Kot, und das erst nach ein bis drei Tagen. Eine Katze scheidet Oozysten außerdem meist nur einmal im Leben aus, für einige Wochen nach ihrer eigenen Erstinfektion. Das betrifft vor allem junge Katzen, Freigänger und Katzen, die Mäuse oder Vögel jagen oder rohes Fleisch fressen.

Das Robert Koch-Institut hält eine direkte Übertragung von der Katze auf den Menschen für sehr unwahrscheinlich. Entscheidend ist der Kontakt mit Kot, meist indirekt über Erde, Sand und Gemüse. In einer Auswertung zählten allerdings mehr als drei Katzen im Haushalt zu den Risikofaktoren. Wer Katzen hält, muss sie nicht abgeben, sollte aber auf Hygiene achten (siehe Vorbeugung).

Wie gelangt der Erreger ins Auge?

Nach der Ansteckung über den Darm verbreitet sich der Erreger über das Blut im ganzen Körper und setzt sich bevorzugt in Gehirn, Muskeln und Netzhaut fest. Dort bildet er Zysten. Das Immunsystem bremst die akute Phase, kann die Zysten aber nicht beseitigen. Das Auge ist für den Parasiten günstig, weil die Abwehr dort von Natur aus gedämpft ist, um das empfindliche Gewebe zu schützen.

Kubanische Fachleute erklären, warum die Herde so oft in der Mitte der Netzhaut liegen: Der Erreger gelangt über die kleinen Arterien am hinteren Augenpol hinein. Infizierte Abwehrzellen bleiben in den feinen Haargefäßen rund um die Makula hängen.

Warum flammt die Entzündung wieder auf?

Ein Rückfall entsteht, wenn ruhende Zysten in der Netzhaut aufbrechen und die freigesetzten Erreger sich wieder vermehren. Das geschieht meist am Rand einer alten Narbe, weil dort die meisten Zysten sitzen. Fachleute sprechen von Satellitenherden. In der brasilianischen Studie lag der aktive Herd bei 77 Prozent neben alten Narben, aber 12 Prozent der Rückfälle traten an ganz neuen Stellen auf.

Warum eine Zyste zu einem bestimmten Zeitpunkt aufbricht, weiß man nicht genau. Vermutet wird, dass die örtliche Abwehr im Auge vorübergehend nachlässt. Ein Teil der Entzündung dürfte auch eine überschießende Reaktion des Immunsystems auf den Erreger sein. Kein Medikament tötet die Zysten sicher ab; die Behandlung beruhigt nur den aktiven Schub.

Wer hat ein höheres Risiko, am Auge zu erkranken?

Das Risiko hängt von der Ansteckungsgelegenheit, vom Erregerstamm und vom eigenen Immunsystem ab. Genannt werden:

• Essgewohnheiten mit rohem oder halbgarem Fleisch, häufiges Essen außer Haus
• Gartenarbeit, Landwirtschaft, Kontakt mit Erde ohne Handschuhe
• viele Katzen im Umfeld, junge Freigängerkatzen
• warmes Klima, unsicheres Trinkwasser, Reisen in oder Herkunft aus Südamerika
• geschwächtes Immunsystem durch HIV, Transplantation, Krebstherapie oder Immunsuppressiva
• eine Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft für das Kind
• höheres Alter bei der Erstinfektion für einen schweren Verlauf

Was erhöht das Risiko für Rückfälle?

Am wichtigsten ist die Zeit seit dem letzten Schub: Das Rückfallrisiko ist im ersten und zweiten Jahr danach am höchsten. Weitere Faktoren aus Studien:

• schon vorhandene Netzhautnarben, in einer Auswertung mit etwa 2,8-fach höherem Risiko
• Narben in beiden Augen: Stumme Narben im Partnerauge wurden in 40 Prozent aktiv, bei unauffälligem Partnerauge nur in 4 Prozent
• jüngeres Alter, vor allem unter 40 Jahren
• angeborene Infektion, besonders in Kindheit und Jugend
• Immunschwäche oder Medikamente, die das Immunsystem dämpfen
• Kortison ohne gleichzeitiges Antibiotikum, auch als Spritze neben das Auge
• Augenoperationen, etwa am Grauen Star oder eine Laserkorrektur der Fehlsichtigkeit

Manche Studien nennen auch weibliches Geschlecht und Stress, die Belege dafür sind schwach. Ob eine Schwangerschaft Rückfälle begünstigt, ist umstritten (siehe Verlauf).

Warum verläuft die Erkrankung in Südamerika schwerer?

In Europa gehören rund 95 Prozent der Erreger zum vergleichsweise milden Typ II. In Südamerika, vor allem in Brasilien, kommen genetisch vielfältigere, aggressivere Stämme vor. Dort sind Augenbeteiligung, große Herde, Rückfälle und schwere angeborene Verläufe deutlich häufiger. In Südbrasilien haben bis zu 98 Prozent der Menschen Antikörper.

Das erklärt, warum Zahlen aus brasilianischen Studien nicht eins zu eins auf Deutschland oder Österreich übertragbar sind. In Barcelona zeigten Zugewanderte aus Lateinamerika und Afrika öfter untypische Verläufe mit großen Herden, und knapp ein Viertel brauchte eine Operation.

Wie groß ist das Risiko für das ungeborene Kind?

Steckt sich eine Schwangere erstmals an, wird der Erreger insgesamt bei etwa 30 Prozent auf das Kind übertragen. Das Risiko steigt mit der Dauer der Schwangerschaft: von unter 1 Prozent ganz am Anfang bis über 50 Prozent am Ende. Umgekehrt sind die Schäden beim Kind umso schwerer, je früher die Ansteckung passiert.

Von den angesteckten Kindern entwickeln nach einer Auswertung 70 bis 90 Prozent im Lauf des Lebens Netzhautherde, wenn sie nicht behandelt werden. Weltweit rechnet man mit etwa 1,5 angeborenen Infektionen pro 1.000 Geburten, in Europa mit deutlich weniger. Wer schon vor der Schwangerschaft Antikörper hatte, gibt den Erreger in aller Regel nicht weiter. Auch eine alte Augennarbe der Mutter ist für das Kind meist kein Risiko.

Ist Toxoplasmose ansteckend?

Nein, nicht von Mensch zu Mensch im Alltag. Sie können Ihre Familie weder durch Husten noch durch Berührung, Küssen oder gemeinsames Geschirr anstecken. Ausnahmen sind die Übertragung im Mutterleib, über Organspenden und sehr selten über Blutkonserven.

Wie stellt die Augenärztin oder der Augenarzt die Diagnose?

Die Diagnose wird meist schon bei der Untersuchung des Augenhintergrunds gestellt, weil das Bild sehr typisch ist. Dazu werden die Pupillen mit Tropfen erweitert. Danach sehen Sie für einige Stunden unscharf und sind blendempfindlich, deshalb dürfen Sie nicht selbst Auto fahren.

Typisch ist ein weißlich-gelber, flauschig wirkender Herd mit unscharfem Rand, meist größer als der Sehnervenkopf und oft direkt neben einer dunkel pigmentierten, scharf begrenzten alten Narbe. Darüber ist der Glaskörper trüb. Augenärzte untersuchen immer beide Augen, weil ruhende Narben im anderen Auge die Diagnose stützen.

Was wird noch untersucht?

Zur Grunduntersuchung gehören weitere Schritte, die die Entzündung genauer beschreiben:

• Sehschärfe beider Augen als Ausgangswert für den Verlauf
• Spaltlampe: Entzündungszellen und Eiweiß im Kammerwasser, Ablagerungen auf der Hornhautrückseite, Verklebungen der Iris
• Augendruckmessung, weil der Druck während des Schubs steigen kann
• Fundusfotos des Herdes, um Größe und Lage später vergleichen zu können
• Fragen nach früheren Schüben, Augenoperationen, Schwangerschaft, Immunschwäche, Medikamenten, Allergien gegen Sulfonamide und Ernährungsgewohnheiten

Welche bildgebenden Verfahren helfen?

Die wichtigste Zusatzuntersuchung ist die optische Kohärenztomografie (OCT), ein berührungsfreies Schichtbild der Netzhaut mit Licht. Sie zeigt, wie tief der Herd reicht, ob die Makula geschwollen ist und ob sich eine Narbenmembran bildet. Auch die Abheilung lässt sich damit gut verfolgen.

Weitere Verfahren werden bei Bedarf eingesetzt:

• Fluoreszein-Angiografie: Ein Farbstoff wird in die Armvene gespritzt, danach wird der Augenhintergrund fotografiert. Aktive Herde erscheinen anfangs dunkel und lassen später vom Rand her Farbstoff austreten. Die Untersuchung zeigt Gefäßentzündungen und Gefäßneubildungen.
• Indocyaningrün-Angiografie: macht die Aderhaut sichtbar und zeigt oft kleine dunkle Satellitenpunkte, in 75 bis 92 Prozent der akuten Fälle.
• OCT-Angiografie: stellt Gefäße ohne Farbstoff dar.
• Ultraschall: wenn der Glaskörper so trüb ist, dass man die Netzhaut nicht mehr sieht, etwa um eine Netzhautablösung auszuschließen.

Was sagt ein Bluttest aus?

Ein Bluttest auf Toxoplasma-Antikörper zeigt nur, ob Sie irgendwann Kontakt mit dem Erreger hatten, nicht ob der Herd im Auge davon kommt. Weil in Deutschland und Frankreich rund die Hälfte der Erwachsenen positiv ist, beweist ein positiver Test allein wenig. Wichtiger ist der umgekehrte Fall: Ein negativer IgG-Test macht eine Toxoplasmose am Auge bei Menschen mit gesundem Immunsystem sehr unwahrscheinlich.

• IgG-Antikörper erscheinen ein bis zwei Wochen nach der Ansteckung und bleiben lebenslang. Ein deutlicher Anstieg innerhalb von etwa drei Wochen spricht für eine frische Infektion.
• IgM-Antikörper zeigen eine Ansteckung in den letzten Monaten an, können aber auch über ein Jahr nachweisbar bleiben. Bei Rückfällen aus alten Narben sind sie meist negativ.
• Bei Immunschwäche können Bluttests falsch negativ ausfallen.
• Schwangere mit positivem IgM brauchen eine rasche weitere Abklärung in einem erfahrenen Labor.

In einer Umfrage unter 53 Uveitis-Fachleuten aus dem deutschsprachigen Raum verließen sich 10 allein auf das Bild im Augenhintergrund. Die Mehrheit kombinierte Befund und Bluttest. Einen einheitlichen Standard gibt es nicht.

Wann wird Flüssigkeit aus dem Auge untersucht?

Eine Probe aus dem Auge wird entnommen, wenn das Bild untypisch ist, die Entzündung sehr schwer verläuft, die Behandlung nicht anschlägt oder das Immunsystem geschwächt ist. Meist reicht ein Tropfen Kammerwasser aus der Vorderkammer. Er wird unter örtlicher Betäubung mit einer feinen Nadel am Hornhautrand entnommen. Komplikationen wie Blutung, Linsenverletzung oder eine Infektion im Auge sind sehr selten.

In der Probe sucht das Labor nach:

• Erbgut des Erregers (PCR): Ein positives Ergebnis bestätigt die Diagnose. Ein negatives schließt sie nicht aus, besonders bei Menschen mit gesundem Immunsystem. Die Empfindlichkeit schwankt je nach Studie zwischen etwa 30 und 80 Prozent.
• Antikörpern im Auge im Vergleich zum Blut (Goldmann-Witmer-Koeffizient): Bildet das Auge selbst mehr Antikörper als das Blut erwarten lässt, spricht das für eine Infektion im Auge. Die Trefferquote liegt bei Immungesunden um 90 Prozent, wenn die Probe nicht zu früh entnommen wird.
• Kombination mehrerer Verfahren wie Western Blot: Sie erreicht bis zu 97 Prozent.

In einer Untersuchung änderte das Ergebnis der Augenprobe bei etwa einem Viertel der Patienten mit unklarer infektiöser hinterer Uveitis die Behandlung.

Mit welchen Erkrankungen kann man sie verwechseln?

Andere Infektionen und Entzündungen können ähnlich aussehen; das ist vor allem wichtig, bevor Kortison gegeben wird. Ausgeschlossen werden müssen unter anderem:

• Virusinfektionen der Netzhaut: akute Netzhautnekrose durch Herpes- oder Windpockenviren, Zytomegalievirus bei Immunschwäche (siehe auch Herpes am Auge)
• Syphilis und Tuberkulose, die jede Form der Uveitis nachahmen können
• Toxokariasis (Spulwürmer von Hund und Katze), vor allem bei Kindern
• Katzenkratzkrankheit (Bartonellen) bei Schwellung des Sehnervs
• Sarkoidose und Morbus Behçet
• Pilz- oder Bakterienentzündung im Augeninneren, etwa eine Endophthalmitis
• Lymphom im Auge bei älteren Menschen
• Weißpunkt-Syndrome bei der punktförmigen Sonderform

Für eine Toxoplasmose sprechen ein einzelner Herd neben einer alten Narbe, scharfe Narbenränder und fehlende Blutungen. Bei einem jungen Erwachsenen mit gesundem Immunsystem und einem solchen Herd ist sie die wahrscheinlichste Diagnose.

Welche Untersuchungen braucht ein Neugeborenes?

Besteht der Verdacht auf eine angeborene Infektion, wird das Neugeborene von mehreren Fachrichtungen untersucht. Dazu gehören eine Augenspiegelung beider Augen, Bluttests bei Mutter und Kind, eine Bildgebung des Gehirns per Ultraschall, MRT oder CT, eine Untersuchung des Nervenwassers und ein Hörtest.

Ein unauffälliger Augenbefund bei der Geburt schließt spätere Herde nicht aus. Deshalb sind auch danach regelmäßige Augenkontrollen nötig (siehe Verlauf). In Frankreich bestätigt ein weiterhin positiver Antikörpertest mit einem Jahr die angeborene Form.

Muss jeder Herd behandelt werden?

Nein. Bei Menschen mit gesundem Immunsystem heilt ein aktiver Herd meist innerhalb von 6 bis 8 Wochen von selbst ab. Kleine Herde am Rand der Netzhaut mit wenig Entzündung werden deshalb oft nur beobachtet. Abgeheilte, ruhende Narben werden grundsätzlich nicht behandelt.

Ob auch kleine Randherde behandelt werden sollten, ist unter Fachleuten umstritten. In Brasilien, wo aggressive Stämme vorkommen, behandelt man meist jeden aktiven Herd. In Europa wird eher abgewogen. Eine eigene Leitlinie für die Toxoplasmose am Auge war weder für Deutschland und Österreich noch für Frankreich oder Spanien zu finden; die Entscheidung trifft Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt mit Ihnen.

Wann wird behandelt?

Behandelt wird, wenn das Sehen bedroht ist oder ein schwerer Verlauf zu erwarten ist. Fachleute nennen übereinstimmend diese Gründe:

• Herd in oder nahe der Makula, innerhalb der großen Gefäßbögen, am oder neben dem Sehnerv
• Herd neben einem großen Netzhautgefäß, wegen der Gefahr eines Gefäßverschlusses
• dichte Glaskörpertrübung oder starke Entzündung
• deutlicher Sehverlust, etwa um zwei Zeilen oder mehr
• große oder mehrere Herde
• Befall des einzigen gut sehenden Auges
• Schwangerschaft
• geschwächtes Immunsystem: hier wird immer behandelt
• Neugeborene und Säuglinge mit angeborener Toxoplasmose: hier wird immer behandelt

Was kann die Behandlung erreichen?

Die Medikamente bremsen die Vermehrung der aktiven Erreger, damit der Herd kleiner bleibt und schneller zur Ruhe kommt. Ziel ist, die Narbe möglichst klein zu halten, Komplikationen zu verhindern und das Sehen zu schützen. Die ruhenden Zysten erreichen die Mittel kaum. Eine Behandlung des Schubs verhindert deshalb keine späteren Rückfälle.

Wie sieht die klassische Behandlung aus?

Die klassische Behandlung ist eine Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin als Tabletten, ergänzt durch Folinsäure und meist durch Kortison. Pyrimethamin und Sulfadiazin greifen beide in den Folsäure-Stoffwechsel des Erregers ein. Behandelt wird in der Regel 4 bis 6 Wochen, bis der Herd vernarbt.

Pyrimethamin bremst auch die Blutbildung im Knochenmark. Deshalb gehören zwei Dinge zwingend dazu:

• Folinsäure (Calciumfolinat) schützt das Knochenmark. Sie ist nicht dasselbe wie die Folsäure aus der Apotheke oder aus Schwangerschaftsvitaminen und kann nicht durch sie ersetzt werden.
• Regelmäßige Blutbildkontrollen, meist wöchentlich, dazu Leber- und Nierenwerte.

Unter Sulfadiazin sollten Sie viel trinken, weil sich sonst Kristalle in den Nieren bilden können. Werden zusätzlich Clindamycin-Tabletten gegeben, spricht man von einer Vierfachtherapie.

Welche Alternativen gibt es?

Mehrere Alternativen sind in Studien ähnlich wirksam und oft besser verträglich. Am häufigsten wird Cotrimoxazol eingesetzt, eine Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol. In einer randomisierten Studie verkleinerte es die Herde genauso wie die klassische Kombination (61 gegenüber 59 Prozent), die Sehschärfe war am Ende gleich. Es ist günstiger, braucht weniger Tabletten und keine Folinsäure. In Kuba ist es deshalb Standard.

Welches Mittel am besten ist, ist nicht geklärt. Eine Übersichtsarbeit fand keinen Beleg, dass ein Schema einem anderen überlegen ist. Sagen Sie vorher unbedingt, ob Sie gegen Sulfonamide („Sulfa“-Antibiotika) allergisch sind.

Was bringt eine Spritze ins Auge?

Bei der intravitrealen Behandlung spritzt die Augenärztin oder der Augenarzt das Antibiotikum Clindamycin zusammen mit dem Kortison Dexamethason direkt in den Glaskörper. Das geschieht unter örtlicher Betäubung und sterilen Bedingungen. In zwei randomisierten Studien mit 81 und 68 Patienten wirkte das ähnlich gut wie die Tablettenbehandlung.

Oft reicht eine Spritze nicht. In einer Studie brauchte knapp die Hälfte zwei bis drei Spritzen im Abstand von ein bis zwei Wochen. Die Methode eignet sich besonders bei Unverträglichkeit der Tabletten, bei Sulfonamid-Allergie, in der Schwangerschaft und wenn die Tabletten nicht wirken. Bei Immunschwäche wird sie nicht empfohlen, weil sich der Herd ausbreiten kann. Sie gehört in die Hand erfahrener Zentren.

Warum Kortison nur zusammen mit Antibiotika?

Kortison dämpft die Entzündung, schwächt aber zugleich die Abwehr gegen den Erreger. Ohne Antibiotikum können sich die Parasiten ungebremst vermehren. Dann droht eine rasch fortschreitende Zerstörung der Netzhaut bis zur Erblindung des Auges. Deshalb gilt in allen Quellen: Kortison bei Toxoplasmose am Auge nie allein.

Kortison-Tabletten werden eingesetzt, wenn die Entzündung stark ist oder der Herd nahe der Makula oder dem Sehnerv liegt. Meist beginnt man damit gleichzeitig mit dem Antibiotikum oder zwei bis drei Tage später und schleicht es über einige Wochen aus. Das Kortison wird vor dem Antibiotikum abgesetzt, nicht danach. Ob es das Sehergebnis verbessert, wurde nie in einer guten Studie geprüft; ein Cochrane-Review fand weder einen Nutzen noch einen Schaden belegt.

Kortison-Depotspritzen neben oder in das Auge ohne antiparasitären Schutz gelten als gefährlich. Sie wurden mit schweren Verläufen bis zum Verlust des Auges in Verbindung gebracht. Bei Immunschwäche wird meist ganz auf Kortison-Tabletten verzichtet.

Ein Hinweis für den Alltag: Nehmen Sie nie selbst Kortison-Tabletten oder -Augentropfen aus einer früheren Verordnung, wenn sich ein Auge entzündet. Auch andere Ärztinnen und Ärzte sollten wissen, dass Sie eine Toxoplasmose-Narbe im Auge haben.

Welche Augentropfen werden gegeben?

Ist der vordere Augenabschnitt mitentzündet, helfen Kortison-Augentropfen, oft zusammen mit pupillenerweiternden Tropfen gegen Schmerzen und Verklebungen der Iris. Augentropfen wirken kaum bis in die Netzhaut und gelten deshalb als unbedenklich, wenn die Augenärztin oder der Augenarzt sie verordnet. Ist der Augendruck erhöht, kommen drucksenkende Tropfen hinzu.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Nebenwirkungen sind häufig, vor allem bei der klassischen Kombination. In einer Studie hatten 52 Prozent Beschwerden, in einer anderen brach rund ein Viertel deswegen ab. Typisch sind:

• Übelkeit, Appetitlosigkeit, Durchfall
• Hautausschläge und Juckreiz, selten schwere Hautreaktionen mit Blasen und Fieber
• Abfall der weißen und roten Blutkörperchen oder der Blutplättchen
• Leberwerterhöhung, Nierenbeschwerden
• unter Clindamycin selten eine schwere Darmentzündung
• unter Kortison-Tabletten Blutzuckeranstieg, Schlafstörungen, Magenbeschwerden, Gewichtszunahme

Melden Sie Hautausschlag, Fieber, Halsschmerzen, Blutungsneigung, starken Durchfall oder Gelbfärbung der Haut sofort. Brechen Sie die Behandlung nicht eigenmächtig ab.

Wie gut ist die Wirkung belegt?

Ehrlich gesagt: schwach. Ein Cochrane-Review von 2016 fand nur vier Studien mit zusammen 268 Teilnehmenden. Es konnte nicht sicher zeigen, dass Antibiotika im akuten Schub die Sehschärfe verbessern oder die Heilung beschleunigen. Eine größere Studie zeigte, dass die Dreifachtherapie den Herd zwar verkleinert, die Dauer des Schubs aber nicht verkürzt.

Trotzdem halten Fachleute die Behandlung bei sehbedrohenden Herden für gerechtfertigt, weil kleinere Narben in der Makula einen großen Unterschied machen können. Besser belegt, wenn auch durch wenige Studien, ist der Nutzen einer vorbeugenden Langzeitbehandlung gegen Rückfälle.

Kann man Rückfällen vorbeugen?

Ja, eine Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol in niedriger Dosis senkt die Zahl der Rückfälle deutlich. In einer brasilianischen Studie mit 124 Patienten, die alle drei Tage eine Tablette über 20 Monate nahmen, sank die Rückfallrate von 23,8 auf 6,6 Prozent. In einer weiteren Studie gab es nach 12 Monaten keinen Rückfall gegenüber knapp 13 Prozent ohne Vorbeugung.

Eine deutschsprachige Übersicht empfiehlt, die Vorbeugung mindestens 12 Monate durchzuführen, weil das Risiko in den ersten zwei Jahren am höchsten ist. Nach dem Absetzen lässt der Schutz allmählich nach. In Frage kommt sie vor allem bei:

• häufigen oder schweren Rückfällen
• Narben nahe der Makula oder dem Sehnerv
• einem einzigen gut sehenden Auge
• Immunschwäche, solange sie besteht

Etwa jeder Sechste bis Fünfzehnte musste wegen allergischer Hautreaktionen abbrechen. Atovaquon und Azithromycin allein haben Rückfälle in Studien nicht verhindert. Vor einer geplanten Augenoperation empfiehlt die amerikanische Augenärztegesellschaft eine kurze Schutzbehandlung von etwa zwei Tagen vorher bis eine Woche danach.

Wie wird in der Schwangerschaft behandelt?

In der Schwangerschaft gibt es zwei verschiedene Situationen: eine frische Ansteckung der Mutter oder ein Rückfall aus einer alten Augennarbe. Bei einem Rückfall ist das Kind fast nie gefährdet, weil die Mutter schon Antikörper hat. Behandelt wird dann nur, wenn das Sehen der Mutter bedroht ist, und mit Mitteln, die das Kind nicht schädigen.

• Rückfall am Auge: bevorzugt die Spritze ins Auge mit Clindamycin, sonst sorgfältig ausgewählte Tabletten wie Clindamycin oder Azithromycin. Pyrimethamin wird im ersten Schwangerschaftsdrittel gemieden, Sulfonamide vor der Geburt mit Vorsicht eingesetzt.
• Frische Infektion der Mutter: bis etwa zur 15. bis 18. Schwangerschaftswoche Spiramycin, um die Übertragung zu verringern; die Grenze ist je nach Zentrum unterschiedlich. Danach oder bei nachgewiesener Infektion des Kindes Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure in einem spezialisierten Zentrum.

Die französische Gesundheitsbehörde HAS hält den Nutzen der Behandlung vor der Geburt für nicht ausreichend belegt und forderte eine große Studie. Die Behandlung in der Schwangerschaft gehört immer in die Hand eines Teams aus Frauenheilkunde, Augenheilkunde und Infektiologie.

Wie werden Säuglinge und Kinder behandelt?

Neugeborene mit angeborener Toxoplasmose werden unabhängig von Beschwerden mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure behandelt. In Deutschland dauert das meist 3 bis 12 Monate, international oft 12 Monate. Kortison wird nur bei aktiver Netzhautentzündung oder starker Entzündung im Nervenwasser erwogen.

Eine Netzhautentzündung im ersten Lebensjahr gilt als zwingender Grund zur Behandlung. Ältere Kinder mit erworbener Toxoplasmose werden nach denselben Regeln wie Erwachsene behandelt, mit an das Gewicht angepassten Dosen. Bei bleibender Sehschwäche eines Auges ist zusätzlich eine Behandlung gegen Schwachsichtigkeit wichtig, etwa durch Abkleben des besseren Auges.

Was gilt bei geschwächtem Immunsystem?

Bei Immunschwäche wird immer, früh und länger behandelt. Danach folgt meist eine Dauervorbeugung mit Cotrimoxazol, solange die Immunschwäche besteht. Kortison-Tabletten werden zurückhaltend oder gar nicht eingesetzt.

Weil der Erreger zugleich das Gehirn befallen kann, gehört eine neurologische Abklärung dazu. Bei HIV erhalten Menschen mit sehr niedrigen Helferzellen oft ohnehin eine Vorbeugung, die auch gegen Toxoplasmen schützt.

Wann ist eine Operation nötig?

Eine Operation ist nur bei Komplikationen nötig, nicht gegen die Infektion selbst. In einer Fallserie mit 154 Patienten brauchten 18 Prozent der Betroffenen irgendwann einen Eingriff:

• Glaskörperentfernung (Vitrektomie): bei dichten, bleibenden Trübungen, Narbenzug an der Netzhaut, Glaskörperblutung oder Netzhautablösung. Sie wird möglichst erst nach Abklingen der Entzündung gemacht.
• Laser oder Kältebehandlung: um Netzhautrisse abzuriegeln. Als Vorbeugung gegen Rückfälle wird das Lasern rund um die Narbe nicht empfohlen, weil Zysten dabei überleben.
• Operation am Grauen Star oder drucksenkende Eingriffe bei Spätfolgen.
• Medikamente gegen Gefäßneubildung, die ins Auge gespritzt werden, bei Gefäßwucherungen unter der Makula. Die Datenlage dazu ist dünn.

Was zahlt die Krankenkasse?

Die augenärztliche Untersuchung und die Behandlung einer aktiven Toxoplasmose am Auge sind in Deutschland und Österreich normale Leistungen der Krankenkasse. Einzelne Mittel sind nicht für diese Anwendung zugelassen und werden im sogenannten Off-Label-Gebrauch verordnet. Klären Sie bei einer Spritze ins Auge im Zweifel vorher die Kostenübernahme.

Anders ist es beim Suchtest in der Schwangerschaft: In Deutschland ist er keine Regelleistung der Mutterschaftsrichtlinien. Er wird als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) selbst bezahlt; die Krankenkasse zahlt nur bei begründetem Verdacht. In Frankreich ist der Test dagegen seit Ende der 1970er-Jahre für alle Schwangeren ohne Immunität vorgeschrieben und wird monatlich wiederholt. Für Österreich fragen Sie Ihre Frauenärztin oder Ihren Frauenarzt, welche Untersuchung im Eltern-Kind-Pass derzeit vorgesehen ist.

Wie lange dauert ein Schub?

Ein Schub dauert bei gesundem Immunsystem meist 6 bis 8 Wochen, manchmal bis zu 4 Monate. Der weiße Herd wird allmählich flacher, die Schwellung geht zurück, und der Glaskörper klart auf. Am Ende bleibt eine scharf begrenzte, wie ausgestanzt wirkende Narbe mit schwarzem Pigmentrand, die oft kleiner ist als der ursprüngliche Herd.

Die Narbe bleibt lebenslang sichtbar und verschwindet nicht. Sie ist selbst nicht entzündet und braucht keine Behandlung. An ihrem Rand können aber weiter ruhende Zysten sitzen.

Wie oft kommt es zu Rückfällen?

Rückfälle sind die Regel, nicht die Ausnahme. Wie oft, hängt stark von der Studie, der Beobachtungsdauer und der Region ab:

• In Brasilien hatten 45 Prozent von 230 Patienten innerhalb von im Mittel drei Jahren mindestens einen Rückfall, viele davon mehrere.
• In einer anderen Fallserie waren es bei über fünf Jahren Beobachtung 79 Prozent.
• Eine Übersicht schätzt 60 bis 86 Prozent im Lauf des Lebens.
• In den Niederlanden lag die Rate bei etwa 0,2 Schüben pro Jahr, also im Schnitt einem Schub alle fünf Jahre.

Eine deutschsprachige Übersicht fand keine großen Unterschiede zwischen Europa, Nord- und Südamerika in der Häufigkeit, wohl aber in der Schwere. Rückfälle wurden noch bis zu 49 Jahre nach einem Schub beobachtet.

Wann ist das Rückfallrisiko am höchsten?

Im ersten und zweiten Jahr nach einem Schub, danach sinkt es deutlich. Etwa die Hälfte aller Rückfälle tritt in den ersten zwei Jahren auf. In der niederländischen Untersuchung senkte jedes Jahrzehnt ohne Rückfall das Risiko um rund 72 Prozent.

Bei angeborener Toxoplasmose können Rückfälle über die ganze Kindheit auftreten. In einer französischen Langzeitbeobachtung über mehr als 18 Jahre hatten knapp 12 Prozent der Kinder Rückfälle, die meisten nach dem zehnten Lebensjahr.

Wie gut wird das Sehen wieder?

Die meisten Betroffenen in Europa behalten ein gutes Sehen. Nach einer schweizerisch-deutschen Übersicht haben etwa drei Viertel eine fast normale Sehschärfe, ein Viertel eine mäßige bis schwere Einschränkung am betroffenen Auge. In anderen Studien hatten 17 bis 24 Prozent auf einem Auge eine Sehschärfe von 10 Prozent oder weniger. Diese Zahlen stammen teils aus Regionen mit aggressiveren Erregern.

Eine schwere Sehminderung auf beiden Augen ist selten. In der brasilianischen Studie traf das nur auf einen von 62 Patienten mit Narben in beiden Augen zu.

Was bestimmt, ob ein Schaden bleibt?

Am wichtigsten ist die Lage der Narbe. In der brasilianischen Studie hatten Menschen mit Narben an Makula oder Sehnerv doppelt so oft eine schwere Sehminderung wie andere (68 gegenüber 33 Prozent). Ein Herd mitten in der Makula zerstört das Gewebe dort dauerhaft, unabhängig von der Behandlung.

Weitere ungünstige Faktoren sind:

• wiederholte Rückfälle, weil sich die Schäden addieren
• Komplikationen wie Netzhautablösung oder Narbenmembranen
• großer Herd, Alter über 40 Jahre bei Erkrankung
• Immunschwäche, bei der fulminante Verläufe bis zum Verlust der Lichtwahrnehmung möglich sind
• angeborene Form mit Befall beider Makulae

Welche Komplikationen können auftreten?

Bei knapp einem Drittel bis fast der Hälfte der Betroffenen kommt es irgendwann zu Komplikationen. Die folgende Übersicht fasst Angaben aus einer brasilianischen Studie und einer Fallserie mit 154 Patienten zusammen; die Zahlen schwanken je nach Untersuchung.

Komplikationen traten in der brasilianischen Studie bei über 40-Jährigen häufiger auf. Die Autoren vermuten, dass sie ohne OCT-Untersuchung sogar unterschätzt wurden.

Erhöht eine Schwangerschaft das Rückfallrisiko?

Das ist nicht sicher geklärt; die Studien widersprechen sich. In einer Utrechter Kohorte mit 50 Frauen war die Rückfallrate in der Schwangerschaft nicht höher, eher niedriger. Eine deutsche Untersuchung fand 0,16 Rückfälle pro Jahr in der Schwangerschaft gegenüber 0,32 außerhalb, ohne gesicherten Unterschied. Eine polnische Arbeit berichtete dagegen ein deutlich erhöhtes Risiko.

Für Frauen mit bekannter Narbe heißt das: Eine Schwangerschaft ist kein Grund zur Sorge, aber neue Beschwerden sollten gerade dann rasch untersucht werden. Eine Augenspiegelung vor oder zu Beginn der Schwangerschaft hilft, den Ausgangsbefund zu kennen.

Wie verläuft die angeborene Form langfristig?

Die angeborene Form hat ein höheres Risiko für Makulanarben und Sehminderung, aber ein schwerer Sehverlust auf beiden Augen bleibt auch hier die Ausnahme. In einer Lyoner Kohorte hatten etwa ein Viertel der infizierten Kinder bei der letzten Kontrolle Netzhautnarben. In Südamerika ist die angeborene Form deutlich schwerer, mit Augenbeteiligung bei bis zu 80 Prozent.

Für Kontrollen gibt es keinen festen Standard. Üblich sind Augenuntersuchungen alle drei bis sechs Monate in den ersten Jahren, danach jährlich bis ins Jugendalter. Eltern sollten die Warnzeichen kennen, weil Kinder Beschwerden oft nicht äußern.

Wie lebt man mit einer Narbe im Auge?

Die meisten Menschen mit einer Toxoplasmose-Narbe leben ohne Einschränkungen. Wichtig sind drei Dinge: neue Beschwerden ernst nehmen, regelmäßig zur Kontrolle gehen und bei jeder Behandlung mit Kortison oder einer Augenoperation auf die Narbe hinweisen.

Bleibt nach einem Makulaschaden das Sehen dauerhaft schlecht, helfen vergrößernde Sehhilfen wie Lupen, Lupenbrillen, Bildschirmlesegeräte und Vorlesefunktionen. Eine Beratung zu solchen Hilfsmitteln ist nach kubanischen Fachautoren der wichtigste Schritt nach einem bleibenden Makulaschaden. Fürs Autofahren entscheidet die Sehschärfe beider Augen zusammen und das Gesichtsfeld; im Zweifel hilft ein augenärztliches Gutachten.

Gibt es eine Impfung?

Nein, gegen Toxoplasmose gibt es keine Impfung. Schutz bieten nur Küchen- und Alltagshygiene. Wer bereits Antikörper hat, ist gegen eine neue Erstinfektion in der Regel geschützt, nicht aber gegen Rückfälle aus Zysten, die schon im Auge sitzen.

Wie bereitet man Fleisch sicher zu?

Fleisch sollte vollständig durchgegart sein, also innen nicht mehr rosa oder roh. Die Quellen nennen unterschiedliche Temperaturen, etwa mindestens 67 bis 72 Grad im Kern für einige Minuten. Mit einem Küchenthermometer lässt sich das prüfen. Garen in der Mikrowelle erwärmt Fleisch oft ungleichmäßig und gilt deshalb als unsicher.

Vorsichtig sein sollten vor allem Schwangere ohne Antikörper und Menschen mit Immunschwäche bei:

• rohem Hackfleisch: Tatar, Mett, Hackepeter
• Carpaccio, blutigen Steaks, rosa Lamm und Wild
• kurz gereifter Rohwurst wie frischer Salami oder Teewurst und rohem Schinken
• mariniertem, gesalzenem oder geräuchertem Fleisch, das nicht erhitzt wurde
• Rohmilch, besonders von Ziegen
• rohen Muscheln und Austern

Hilft Einfrieren?

Ja, tiefes Einfrieren tötet die Zysten im Fleisch weitgehend ab. Deutsche Quellen nennen mindestens minus 20 Grad, französische unter minus 18 Grad; zur nötigen Dauer machen sie unterschiedliche Angaben. Ein normales Gefrierfach erreicht diese Temperaturen nicht immer, deshalb ist Durchgaren die sicherere Methode.

Was ist bei Obst, Gemüse und Wasser zu beachten?

Obst, Gemüse, Salat und Kräuter sollten gründlich gewaschen werden, besonders wenn Erde daran haftet. Waschen Sie sich nach dem Kontakt mit rohem Fleisch, erdigem Gemüse, Gartenerde oder Sand die Hände, ebenso vor dem Essen. Nutzen Sie für rohes Fleisch eigene Schneidebretter und Messer, und spülen Sie Arbeitsflächen danach heiß ab.

Auf Reisen in Regionen mit unsicherem Trinkwasser hilft Abkochen oder Filtern. Chlor allein tötet Oozysten nicht sicher ab.

Wie geht man mit Katzen um?

Katzenhaltung ist nicht das eigentliche Risiko, sondern der Kontakt mit Katzenkot. Diese Regeln senken die Gefahr:

• Katzentoilette täglich leeren, weil frischer Kot noch nicht ansteckend ist, und mit heißem Wasser reinigen
• Schwangere ohne Antikörper und Immungeschwächte sollten das jemand anderem überlassen oder Handschuhe tragen
• Katzen mit Dosen- oder Trockenfutter füttern, nicht mit rohem Fleisch
• Sandkästen abdecken, damit Katzen sie nicht als Toilette nutzen
• bei Gartenarbeit Handschuhe tragen und danach Hände und Nägel bürsten
• besondere Vorsicht bei jungen, jagenden oder streunenden Katzen

Das Streicheln der eigenen Katze ist unbedenklich.

Was sollten Frauen mit Kinderwunsch und Schwangere wissen?

Am besten klären Sie Ihren Antikörperstatus schon vor oder ganz früh in der Schwangerschaft. Sind Sie positiv, sind Sie in der Regel geschützt, und Ihr Kind ist durch eine alte Infektion nicht gefährdet. Sind Sie negativ, gelten die Hygieneregeln für die ganze Schwangerschaft.

Die Länder gehen unterschiedlich vor:

• Deutschland: Der Test gehört nicht zur Regelvorsorge. Er wird meist als IGeL selbst bezahlt; nur bei begründetem Verdacht zahlt die Krankenkasse. Das Robert Koch-Institut betont die Beratung zur Vorbeugung.
• Österreich: Das Sozialministerium nennt dieselben Hygieneregeln. Welche Untersuchung im Eltern-Kind-Pass vorgesehen ist, klären Sie mit Ihrer Frauenärztin oder Ihrem Frauenarzt.
• Frankreich: Bei allen Schwangeren ohne Immunität wird der Test seit Jahrzehnten jeden Monat wiederholt, mit einer letzten Kontrolle zwei bis vier Wochen nach der Geburt.

In einer französischen Studie änderte ausführliche Aufklärung das Verhalten kaum; empfohlen werden daher einfache, klare Merkblätter. Wer in der Schwangerschaft grippeähnliche Beschwerden mit geschwollenen Lymphknoten hat, sollte das in der Frauenarztpraxis ansprechen.

Was können Betroffene gegen Rückfälle tun?

Gegen Rückfälle aus der eigenen Narbe hilft Hygiene nicht, weil die Erreger schon im Auge sind. Was Sie tun können:

• Bei häufigen oder sehbedrohenden Rückfällen mit der Augenärztin oder dem Augenarzt über eine vorbeugende Behandlung mit Cotrimoxazol sprechen.
• Vor jeder Augenoperation, etwa am Grauen Star oder einer Laserkorrektur, auf die frühere Toxoplasmose hinweisen; dann kann eine kurze Schutzbehandlung sinnvoll sein.
• Vor Kortison-Behandlungen und Medikamenten, die das Immunsystem dämpfen, die behandelnden Ärzte informieren.
• Ein Auge regelmäßig allein prüfen, zum Beispiel beim Zeitunglesen mit abgedecktem anderen Auge.
• Neue Punkte, Schleier oder Sehverschlechterung sofort melden, nicht abwarten.

Wie oft sollte man zur Kontrolle?

Während eines aktiven Schubs sind Kontrollen alle ein bis zwei Wochen üblich, unter Kortison oft häufiger. Nach der Abheilung genügt bei ruhiger Narbe meist eine jährliche Untersuchung, sofern keine Beschwerden auftreten. Kinder mit angeborener Toxoplasmose werden in den ersten Jahren alle drei bis sechs Monate untersucht. Feste Vorgaben gibt es dafür nicht; Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt legt den Abstand fest.

Wann sofort in die Augenklinik?

Sofort, auch nachts oder am Wochenende, sollten Sie bei diesen Zeichen in eine Augenklinik oder den augenärztlichen Notdienst:

• plötzlicher, starker Sehverlust an einem Auge
• Lichtblitze zusammen mit einem Schatten oder „Vorhang“, der sich von außen ins Blickfeld schiebt: Verdacht auf Netzhautablösung
• plötzlich ein dichter dunkler Schleier oder ein „Rußregen“: Verdacht auf Glaskörperblutung
• starke Augenschmerzen mit Kopfschmerzen, Übelkeit und farbigen Ringen um Lichter: Verdacht auf sehr hohen Augendruck
• Sehstörung bei Immunschwäche zusammen mit Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Krampfanfällen, Lähmungen oder verwaschener Sprache: dann sofort den Notruf 112 wählen (in Österreich 144)

Mehr zu Warnzeichen finden Sie auf der Seite Notfall am Auge.

Wann am selben Tag zur Augenärztin oder zum Augenarzt?

Am selben Tag, spätestens innerhalb von 24 Stunden, sollten Sie untersucht werden bei:

• neuen oder rasch zunehmenden Punkten, Fäden oder einem Schleier an einem Auge
• neu verschwommenem Sehen, einem dunklen Fleck oder einer Lücke im Blickfeld
• verzerrtem Sehen
• Rötung, Lichtscheu und Schmerzen
• jedem dieser Zeichen, wenn Sie bereits eine Toxoplasmose-Narbe im Auge haben, schwanger sind oder ein geschwächtes Immunsystem haben

Ein Herd nahe der Makula kann in wenigen Tagen bleibenden Schaden anrichten. Deshalb lohnt es sich nicht, abzuwarten.

Wann innerhalb weniger Tage?

Innerhalb weniger Tage sollte ein Kind untersucht werden, das neu schielt, mit den Augen zittert oder auf Fotos eine weiße Pupille zeigt. Das gilt auch für Schwangere mit einem positiven IgM-Test oder grippeähnlichen Beschwerden und Lymphknotenschwellung: Hier sollte die Frauenarztpraxis rasch weiter abklären, weil eine frühe Behandlung das Kind am besten schützt.

Wann reicht ein normaler Termin?

Ein regulärer Termin genügt, wenn bei einer Routineuntersuchung zufällig eine ruhige Narbe gefunden wurde und Sie keine Beschwerden haben. Auch Kontrollen nach einem abgeheilten Schub und vor einer geplanten Augenoperation können Sie normal vereinbaren. Wichtig: Nehmen Sie bei einer Augenentzündung nie eigenmächtig Kortison ein.