Uveitis (Regenbogenhautentzündung, Iritis)

Die Uveitis ist eine Entzündung der Uvea, der mittleren Augenhaut. Diese gut durchblutete Schicht liegt zwischen der weißen Lederhaut außen und der Netzhaut innen. Zu ihr gehören die Regenbogenhaut (Iris), der Ziliarkörper (Strahlenkörper, der die Linse aufhängt und das Kammerwasser bildet) und die Aderhaut (Choroidea), die die Netzhaut mit Blut versorgt.

Je nachdem, wo die Entzündung sitzt, unterscheiden Augenärztinnen und Augenärzte vier Formen:

• Vordere Uveitis (Uveitis anterior): Regenbogenhaut und vorderer Ziliarkörper. Dazu gehören die Iritis und die Iridozyklitis, umgangssprachlich „Regenbogenhautentzündung“. Sie macht in Europa und Nordamerika rund drei Viertel bis vier Fünftel aller Fälle aus.
• Intermediäre Uveitis (Uveitis intermedia): Glaskörper und hinterer Ziliarkörper, einschließlich der Pars planitis.
• Hintere Uveitis (Uveitis posterior): Aderhaut und Netzhaut, zum Beispiel bei einer Toxoplasmose.
• Panuveitis: alle Abschnitte gleichzeitig.

Die vordere Uveitis beginnt meist plötzlich mit einem roten, schmerzenden und lichtempfindlichen Auge. Die hinteren Formen verlaufen dagegen oft schmerzlos und machen sich durch verschwommenes Sehen und „fliegende Mücken“ bemerkbar. Bei Kindern mit Kinderrheuma (juvenile idiopathische Arthritis, JIA) bleibt die Uveitis häufig völlig unbemerkt. Deshalb brauchen diese Kinder regelmäßige Kontrollen, auch wenn ihre Augen gesund aussehen.

In vielen Fällen findet sich keine Ursache. Bekannte Auslöser sind rheumatische Erkrankungen wie Morbus Bechterew, das Erbmerkmal HLA-B27, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Sarkoidose und Infektionen wie Herpes oder Toxoplasmose. Die Uveitis ist fast nie ansteckend.

Behandelt wird vor allem mit Kortison-Augentropfen und pupillenerweiternden Tropfen. Schwere, wiederkehrende oder chronische Formen brauchen zusätzlich Kortison als Spritze oder Tablette, Immunsuppressiva oder Biologika. Früh und konsequent behandelt, heilt die akute Iritis bei Erwachsenen meist gut ab. Unbehandelt oder zu spät erkannt kann eine Uveitis zu Grauem Star, Grünem Star, Schwellungen der Netzhautmitte und bleibendem Sehverlust führen.

Welche Beschwerden macht eine Uveitis?

Die typischen Beschwerden sind ein gerötetes Auge, Augenschmerzen, starke Lichtempfindlichkeit, verschwommenes Sehen und neu auftretende „fliegende Mücken“. Welche davon auftreten, hängt vor allem davon ab, welcher Teil der mittleren Augenhaut entzündet ist und wie stark. Die vordere Uveitis macht meist die heftigsten Beschwerden. Hintere Formen sind oft schmerzlos und fallen nur durch Sehstörungen auf.

Manche Menschen haben gar keine Beschwerden. Darauf weisen Fachgesellschaften und Kliniken in allen vier ausgewerteten Sprachen hin. Eine Uveitis wird dann zufällig bei einer Routineuntersuchung entdeckt oder erst, wenn bereits Folgeschäden da sind.

Wie fühlt sich eine akute Iritis an?

Eine akute Iritis fühlt sich an wie ein tiefer, dumpfer Schmerz im Auge, verbunden mit einer starken Abneigung gegen Licht. Die Beschwerden entwickeln sich typischerweise innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen. Meist ist nur ein Auge betroffen.

Viele Betroffene beschreiben den Schmerz als drückend oder bohrend, nicht als Kratzen an der Oberfläche. Er entsteht vor allem durch die Entzündung des Ziliarkörpers, der den Ziliarmuskel enthält. Dieser Muskel zieht sich bei der Scharfstellung zusammen. Deshalb wird der Schmerz beim Lesen und beim Blick in die Nähe oft stärker. Auch grelles Licht verstärkt ihn, weil sich dabei die entzündete Regenbogenhaut bewegt.

Häufig kommen weitere Beschwerden hinzu:

• vermehrter Tränenfluss, aber meist kein eitriger oder verklebender Ausfluss
• leicht verschwommenes oder „wolkiges“ Sehen
• Kopfschmerzen auf der betroffenen Seite
• Lidschwellung und ein leicht hängendes Oberlid
• Flackern oder Flimmern im Sehfeld

Woran erkennt man die Rötung bei einer Uveitis?

Die Rötung sitzt bei der vorderen Uveitis typischerweise als Ring direkt um die Hornhaut herum. Fachleute sprechen von einer perikornealen oder ziliaren Injektion. Sie wirkt eher bläulich-rot und tief, während die Rötung bei einer Bindehautentzündung meist oberflächlich und zum Rand hin stärker ist.

Diese Unterscheidung ist ein Hinweis, aber kein sicheres Zeichen. Auch andere ernste Augenerkrankungen wie eine Hornhautentzündung oder ein akuter Glaukomanfall erzeugen einen solchen Ring. Sicher unterscheiden kann nur die Untersuchung an der Spaltlampe.

Wie unterscheidet sich eine Uveitis von einer Bindehautentzündung?

Schmerz, starke Lichtscheu und schlechteres Sehen sprechen für eine Uveitis, Juckreiz, Fremdkörpergefühl und verklebte Lider eher für eine Bindehautentzündung. Die Verwechslung ist häufig, weil beide Erkrankungen mit einem roten Auge beginnen. Die Universitätsklinik Navarra formuliert es so: Hinter einem scheinbar einfachen roten Auge kann sich eine ernste Uveitis verbergen.

Ein rotes Auge, das nicht innerhalb weniger Tage deutlich besser wird, gehört deshalb zur Augenärztin oder zum Augenarzt. Das gilt erst recht, wenn Schmerz, Lichtscheu oder Sehverschlechterung dazukommen. Antibiotische Augentropfen gegen eine vermutete Bindehautentzündung helfen bei einer Uveitis nicht, und frei verkäufliche gefäßverengende Tropfen verdecken nur die Rötung.

Was passiert mit der Pupille?

Bei einer vorderen Uveitis ist die Pupille des betroffenen Auges oft enger als die des gesunden Auges und reagiert träge auf Licht. Die Ursache ist die Reizung der Regenbogenhaut, die die Pupille zusammenzieht. Kommt es zu Verklebungen zwischen Regenbogenhaut und Linse (hinteren Synechien), wird die Pupille unrund oder kleeblattförmig.

Angehörige bemerken manchmal, dass die Pupillen unterschiedlich groß sind oder dass sich die Farbe der Regenbogenhaut verändert hat. Moorfields Eye Hospital in London nennt eine veränderte Irisfarbe ausdrücklich als mögliches Zeichen. Bei einer chronischen Entzündung kann die Regenbogenhaut an Pigment verlieren und heller oder fleckig wirken.

Was sind „fliegende Mücken“ bei einer Uveitis?

Fliegende Mücken (Mouches volantes, Fachbegriff Myodesopsien) sind Punkte, Fäden, Flusen oder wellige Linien, die beim Blick auf eine helle Fläche durch das Sehfeld schweben. Bei einer Uveitis entstehen sie durch Entzündungszellen und Eiweiß im Glaskörper, der gelartigen Füllung des Auges. Sie sind das Leitsymptom der intermediären und der hinteren Uveitis.

Harmlose Glaskörpertrübungen kennen viele Menschen seit Jahren. Bei einer Uveitis werden die Trübungen dagegen innerhalb von Tagen oder Wochen mehr, dichter oder wolkiger. Bei der Pars planitis können sie über Tage bis Wochen kommen und gehen. Manche Betroffene beschreiben das Sehen wie durch eine beschlagene Scheibe oder einen Nebel.

Plötzlich auftretende viele neue Punkte, ein „Rußregen“ oder Lichtblitze können auch auf eine Netzhautablösung hinweisen. Das muss noch am selben Tag geklärt werden.

Wie macht sich eine intermediäre Uveitis bemerkbar?

Die intermediäre Uveitis macht sich meist schleichend und schmerzlos durch zunehmende fliegende Mücken und verschwommenes Sehen bemerkbar. Schmerz, Lichtscheu und Rötung sind selten, das Auge sieht von außen oft unauffällig aus. Ein Teil der Betroffenen hat gar keine Beschwerden und erfährt erst bei einer Routineuntersuchung davon.

Ob meist ein oder beide Augen betroffen sind, beschreiben die Quellen unterschiedlich. Das Londoner Moorfields Eye Hospital und eine spanische Übersichtsarbeit nennen häufig beide Augen, die US-amerikanische Fachenzyklopädie EyeWiki eher einseitigen Beginn. Praktisch heißt das: Auch wenn nur ein Auge Beschwerden macht, untersucht die Augenärztin oder der Augenarzt immer beide.

Die Sehschärfe kann über Wochen schwanken. Lässt sie anhaltend nach, steckt oft eine Schwellung der Netzhautmitte (Makulaödem) dahinter. Das ist die häufigste Ursache für Sehverlust bei dieser Form.

Wie macht sich eine hintere Uveitis bemerkbar?

Eine hintere Uveitis zeigt sich meist durch nachlassende Sehschärfe, Schleiersehen und fliegende Mücken bei einem weißen, schmerzfreien Auge. Wie stark das Sehen leidet, hängt davon ab, wo der Entzündungsherd liegt. Ein Herd weit am Rand der Netzhaut kann das scharfe Sehen zunächst gar nicht beeinträchtigen. Liegt er in der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) oder am Sehnerv, kann das Sehen plötzlich stark abfallen.

Ist der Sehnerv mitentzündet, reicht der Ausfall von einem kleinen blinden Fleck bis zum Verlust des Sehens. Manche Betroffene bemerken verzerrte Linien, einen grauen Fleck in der Bildmitte oder Lücken im Gesichtsfeld. Die Entzündung kann Monate bis Jahre anhalten.

Toxoplasmose am Auge

Die Toxoplasmose ist weltweit eine der häufigsten Ursachen einer hinteren Uveitis. Sie wird durch einen Parasiten ausgelöst, der unter anderem über Katzenkot und rohes oder nicht durchgegartes Fleisch übertragen wird. Aktive Herde verursachen vor allem fliegende Mücken und verschwommenes Sehen; ist die vordere Augenkammer mitbeteiligt, kommen Schmerz und Rötung hinzu. Rückfälle entstehen typischerweise am Rand alter Narben.

Wie zeigt sich eine Panuveitis?

Bei einer Panuveitis treten die Beschwerden aller Formen gemeinsam auf, also Schmerz und Rötung vorne sowie Trübungen und Sehverlust hinten. Sie ist die Form, die das Sehen am stärksten bedrohen kann. Beispiele sind die Uveitis bei Morbus Behçet, bei Sarkoidose oder beim Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, das oft mit Kopfschmerzen, Ohrgeräuschen und Hörstörungen beginnt.

Eine Sonderstellung hat die Endophthalmitis, eine eitrige Infektion im Augeninneren, meist nach Operationen oder Verletzungen. Sie verursacht zunehmende Schmerzen und rasch abnehmendes Sehen und ist immer ein Notfall (siehe Endophthalmitis).

Ist meist ein Auge oder sind beide betroffen?

Das hängt von der Ursache ab. Die französische nationale Behandlungsrichtlinie (PNDS) und die deutsche Leitlinie geben folgende Faustregeln:

• meist einseitig: HLA-B27-assoziierte akute vordere Uveitis, infektiöse Formen wie Herpes, Fuchs-Uveitis, häufig auch Morbus Behçet
• meist beidseitig: Sarkoidose, Uveitis bei Kinderrheuma (in 70 bis 80 Prozent der Fälle von Anfang an oder später), Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, TINU-Syndrom (Nierenentzündung mit Uveitis)
• wechselseitig: Bei der HLA-B27-Form kann jeder neue Schub das andere Auge treffen. Beide Augen gleichzeitig sind dabei selten.

Wie verläuft ein typischer Schub bei HLA-B27?

Ein HLA-B27-Schub beginnt plötzlich, betrifft ein Auge und kann sehr heftig sein. Typische Hinweise, die die Augenärztin oder der Augenarzt dabei sehen kann, sind Fibrin (geronnenes Eiweiß) und manchmal ein Eiterspiegel am Boden der Vorderkammer (Hypopyon). Zwischen den Schüben ist das Sehen oft wieder ausgezeichnet.

Wer bereits Schübe hatte, erkennt die Vorboten meist früh: ein leichtes Druckgefühl, erste Lichtempfindlichkeit, eine beginnende Rötung. Die deutsche Leitlinie sieht genau darin den Grund für die gute Prognose: Erfahrene Patientinnen und Patienten kommen schnell zur Behandlung. Bemerkenswert ist ein Befund aus einer Übersichtsarbeit: Etwa zwei Drittel der Menschen mit einer Uveitis bei Spondyloarthritis wussten noch nichts von ihrer Rheumaerkrankung. Die Augenentzündung war das erste Zeichen.

Wer neben den Augenbeschwerden tiefsitzende Rückenschmerzen hat, die nachts oder frühmorgens am stärksten sind und sich durch Bewegung bessern, sollte das ansprechen. Dieser „entzündliche Rückenschmerz“ kann auf einen Morbus Bechterew hinweisen.

Kann eine Uveitis ohne Beschwerden verlaufen?

Ja, und gerade diese stillen Verläufe sind gefährlich. Chronische vordere Uveitiden, die Fuchs-Uveitis, viele intermediäre Formen und die Uveitis bei Kinderrheuma können über Monate ohne Schmerz und ohne Rötung bestehen. Französische Fachleute sprechen von der „Uveitis mit weißem Auge“.

Die deutsche Leitlinie stellt fest, dass symptomarme chronische Verläufe oft spät erkannt werden und deshalb mehr Komplikationen und eine schlechtere Sehprognose haben. Auch das Posner-Schlossman-Syndrom, eine Sonderform mit wiederkehrenden einseitigen Schüben, macht manchmal kaum Beschwerden, obwohl der Augendruck deutlich ansteigt.

Woran merken Eltern eine Uveitis bei Kindern?

Oft gar nicht: Die häufigste Uveitis im Kindesalter, die chronische vordere Uveitis bei Kinderrheuma, verläuft meist ohne Schmerzen, ohne Rötung und ohne Klagen des Kindes. Kleine Kinder bemerken eine Sehverschlechterung selten und sagen auch nichts, wenn ein Auge schlechter sieht. Die Erkrankung fällt deshalb fast nur bei der Kontrolle an der Spaltlampe auf.

Laut einer spanischen Übersichtsarbeit der Universitätsklinik San Carlos in Madrid haben bis zu 45 Prozent der Kinder bei der Diagnose bereits Komplikationen. Manchmal sind es erst diese Folgen, die Eltern oder Erzieher auffallen:

• ein weißlicher Schimmer in der Pupille (Leukokorie), etwa durch einen Grauen Star
• ein Auge, das zu schielen beginnt
• eine unrunde Pupille oder ein grauweißes Band quer über der Hornhaut (Bandkeratopathie, eine Kalkablagerung)
• Schwierigkeiten in der Schule, beim Lesen oder an der Tafel
• häufiges Augenreiben oder Zukneifen eines Auges

Anders verhält es sich bei Kindern und Jugendlichen mit Enthesitis-assoziierter Arthritis, einer kindlichen Form der Spondyloarthritis, die oft mit HLA-B27 einhergeht. Hier beginnt die Uveitis wie bei Erwachsenen plötzlich mit einem schmerzhaften, roten, lichtscheuen Auge. Eltern sollten diese Warnzeichen kennen und das Kind am selben Tag vorstellen.

Warum Kinder besonders gefährdet sind

Bei Kindern unter etwa acht Jahren entwickelt sich das Sehen noch. Sieht ein Auge über längere Zeit unscharf, etwa wegen eines Grauen Stars oder eines Makulaödems, kann eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) entstehen, die später nicht mehr vollständig aufzuholen ist. Kinder mit Pars planitis können zudem Blutungen in den Glaskörper bekommen.

Gibt es Besonderheiten bei älteren Menschen?

Ja: Eine Uveitis, die im höheren Alter erstmals auftritt, chronisch verläuft und auf Kortison kaum anspricht, wird besonders sorgfältig abgeklärt. Hinter einem solchen Bild kann sich selten ein Lymphom im Auge verbergen, das eine Uveitis nur vortäuscht (Maskerade-Syndrom). Ältere Menschen haben außerdem öfter schon einen beginnenden Grauen Star oder einen erhöhten Augendruck, die durch Entzündung und Kortison schneller fortschreiten können.

Welche Beschwerden entstehen durch Komplikationen?

Spätfolgen machen sich meist schleichend durch nachlassendes Sehen bemerkbar. Je nach Komplikation unterscheiden sich die Beschwerden:

• Makulaödem (Schwellung der Netzhautmitte): verschwommenes, verzerrtes Sehen in der Bildmitte, Lesen fällt schwer
• Grauer Star: zunehmend trübes, kontrastarmes Sehen und Blendung
• Erhöhter Augendruck und Grüner Star: lange beschwerdefrei; bei sehr hohem Druck Kopfschmerz, Nebelsehen und farbige Ringe um Lichtquellen
• Bandkeratopathie: grauweiße Trübung quer über die Hornhaut
• Netzhautablösung: Lichtblitze, Rußregen, ein Schatten oder Vorhang im Gesichtsfeld

Weil gerade der erhöhte Augendruck lange nichts spüren lässt, sind regelmäßige Messungen während und nach einer Uveitis unverzichtbar.

Was passiert bei einer Uveitis im Auge?

Bei einer Uveitis wandern Abwehrzellen und Eiweiß aus den Blutgefäßen der mittleren Augenhaut in das Kammerwasser oder den Glaskörper. Dort trüben sie die normalerweise klaren Augenmedien und können empfindliches Gewebe schädigen. Bei den meisten Formen richtet sich das Immunsystem irrtümlich gegen Strukturen im Auge, es handelt sich also um eine Autoimmunreaktion.

Die französische Behandlungsrichtlinie beschreibt den vermuteten Ablauf so: Abwehrzellen werden außerhalb des Auges durch Mikroben oder Umweltreize aktiviert, die Eiweißen der Netzhaut ähneln. Diese Zellen greifen dann das Auge an. Botenstoffe wie TNF-alpha, Interleukine und Interferon-gamma halten die Entzündung aufrecht. Genau an diesen Botenstoffen setzen moderne Biologika an.

Wie oft findet man keine Ursache?

Je nach Studie bleibt bei einem Viertel bis zur Hälfte der Betroffenen keine Ursache erkennbar. Fachleute sprechen dann von einer idiopathischen Uveitis. Das ist kein Versäumnis bei der Untersuchung, sondern eine eigenständige, häufige Diagnose.

Manchmal zeigt sich die Grunderkrankung erst später. Die Augenentzündung kann einer Rheumaerkrankung um Jahre vorausgehen. Deshalb wird die Ursachensuche bei neuen Beschwerden oder Schüben wiederholt. Insgesamt sind rund 60 verschiedene Grunderkrankungen bekannt, die eine Uveitis auslösen können.

Welche Rolle spielt HLA-B27?

HLA-B27 ist ein vererbtes Gewebemerkmal des Immunsystems und der wichtigste bekannte Risikofaktor für die akute vordere Uveitis. Etwa die Hälfte der Menschen mit einer akuten vorderen Uveitis trägt dieses Merkmal. Das Lebenszeitrisiko für eine akute vordere Uveitis liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 0,2 Prozent, bei HLA-B27-Trägern bei bis zu 1 Prozent.

HLA-B27 allein macht nicht krank: Die allermeisten Träger bekommen nie eine Uveitis. Vermutet wird, dass bestimmte Infektionserreger Eiweißen im Auge ähneln und bei genetisch veranlagten Menschen eine Fehlreaktion auslösen. Der genaue Mechanismus ist noch unbekannt.

Welche Allgemeinerkrankungen können eine Uveitis auslösen?

Am häufigsten sind es rheumatische und andere entzündliche Erkrankungen des ganzen Körpers. Die deutsche Leitlinie, die französische Richtlinie und die US-amerikanischen Fachgesellschaften nennen übereinstimmend:

• Spondyloarthritis, besonders Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis): Etwa jeder dritte Mensch mit Spondyloarthritis hat irgendwann eine Uveitis, bei HLA-B27-Trägern deutlich häufiger. In einer Langzeitbeobachtung über mehr als 40 Jahre war es rund die Hälfte der Bechterew-Patienten.
• Psoriasis-Arthritis und Schuppenflechte
• Reaktive Arthritis nach Darm- oder Harnwegsinfekten
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
• Juvenile idiopathische Arthritis (Kinderrheuma): häufigste erkennbare Ursache bei Kindern
• Sarkoidose: oft beidseitig, chronisch, mit Knötchen auf der Regenbogenhaut
• Morbus Behçet: mit Mundaphthen, Genitalgeschwüren und heftigen Schüben
• Multiple Sklerose: vor allem bei intermediärer Uveitis
• TINU-Syndrom: Nierenentzündung mit Uveitis, vor allem bei Jugendlichen
• Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom: häufiger bei Menschen asiatischer oder lateinamerikanischer Herkunft

Die Verteilung unterscheidet sich weltweit stark. In Südamerika überwiegt die Toxoplasmose, in Indien die Tuberkulose, in Japan Sarkoidose und Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom. In Deutschland, Österreich und anderen westlichen Ländern stehen nicht-infektiöse Formen klar im Vordergrund.

Welche Infektionen verursachen eine Uveitis?

In wohlhabenden Ländern gehen je nach Studie etwa 10 bis 30 Prozent der Uveitiden auf einen Erreger zurück, in ärmeren Ländern bis zur Hälfte. Wichtig sind:

• Herpesviren: Herpes simplex und Varizella-Zoster (Gürtelrose) verursachen typischerweise eine einseitige vordere Uveitis mit erhöhtem Augendruck (siehe Herpes am Auge).
• Zytomegalievirus (CMV): vor allem bei geschwächtem Immunsystem, etwa bei HIV oder unter Immunsuppression
• Toxoplasmose: häufigste infektiöse Ursache der hinteren Uveitis. Risikofaktoren sind Kontakt zu Katzen und der Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch.
• Syphilis: kann jede Form der Uveitis nachahmen und wird deshalb fast immer getestet
• Tuberkulose und Borreliose (Lyme-Krankheit nach Zeckenstich): selten, aber wichtig, weil Kortison allein sie verschlimmern kann
• Pilze und Bakterien: nach Operationen, Verletzungen oder bei schwerer Abwehrschwäche

Können Verletzungen oder Medikamente eine Uveitis auslösen?

Ja, Verletzungen sind eine häufige Ursache der vorderen Uveitis. Schon eine stumpfe Prellung des Auges kann eine Reizung der Regenbogenhaut auslösen. Sehr selten greift das Immunsystem nach einer durchbohrenden Verletzung eines Auges später auch das gesunde Partnerauge an (sympathische Ophthalmie). Auch Augenoperationen können eine Entzündung auslösen.

Medikamente sind eine seltene Ursache. Genannt werden Bisphosphonate gegen Osteoporose (zum Beispiel Pamidronat), das Antibiotikum Rifabutin, Sulfonamide, Cidofovir sowie moderne Krebsmedikamente wie Checkpoint-Inhibitoren. Paradoxerweise kann auch der TNF-Hemmer Etanercept bei Spondyloarthritis eine Uveitis auslösen oder wieder aufflammen lassen. Bitte bringen Sie deshalb eine vollständige Medikamentenliste zum Termin mit.

Was ist eine Maskerade-Uveitis?

Eine Maskerade-Uveitis ist eine Erkrankung, die wie eine Uveitis aussieht, aber eine andere Ursache hat. Am wichtigsten ist ein Lymphom im Auge, bei Kindern auch Leukämie, Retinoblastom oder juveniles Xanthogranulom. Verdächtig sind ein chronischer Verlauf, fehlendes Ansprechen auf Kortison und ein sehr junges oder hohes Alter.

Wer hat ein erhöhtes Risiko?

Ein erhöhtes Risiko haben vor allem:

• Menschen zwischen 20 und 60 Jahren
• Trägerinnen und Träger von HLA-B27, besonders mit Morbus Bechterew oder Psoriasis-Arthritis
• Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis, besonders Mädchen mit früh beginnender oligoartikulärer Form (wenige Gelenke betroffen) und positiven antinukleären Antikörpern (ANA)
• Menschen mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, Sarkoidose oder Multipler Sklerose
• Menschen mit geschwächtem Immunsystem (Risiko für infektiöse Formen)
• Raucherinnen und Raucher: Das US-amerikanische National Eye Institute und die American Academy of Ophthalmology nennen Rauchen als Risikofaktor.

Früher wurden zur Vorbeugung oft vermeintliche Entzündungsherde entfernt, etwa Zähne gezogen oder Mandeln entfernt. Die deutsche Leitlinie empfiehlt solche „Herdsanierungen“ heute ausdrücklich nicht mehr.

Wer stellt die Diagnose?

Eine Uveitis kann nur die Augenärztin oder der Augenarzt sicher feststellen, denn dafür braucht es die Spaltlampe. Hausärztinnen und Hausärzte können ein rotes Auge beurteilen, aber keine Entzündungszellen im Augeninneren sehen. In Großbritannien werden Patienten mit Verdacht laut NHS in der Regel innerhalb von 24 Stunden augenärztlich gesehen. In Deutschland und Österreich wenden Sie sich direkt an eine Augenarztpraxis oder außerhalb der Sprechzeiten an den augenärztlichen Notdienst oder eine Augenklinik.

Wie läuft die Untersuchung ab?

Die Untersuchung beginnt mit einem ausführlichen Gespräch und umfasst mindestens Sehschärfe, Spaltlampe, Augendruck und Augenhintergrund. So sieht es die deutsche S1-Leitlinie „Nicht-infektiöse anteriore Uveitis“ von DOG und BVA vor, ganz ähnlich die französische Richtlinie. Die Untersuchung ist schmerzlos.

1. Gespräch (Anamnese): Seit wann bestehen die Beschwerden, wie haben sie begonnen, ist es der erste Schub, welches Auge ist betroffen? Gefragt wird auch nach früheren Augenentzündungen, Operationen und Verletzungen.
2. Sehschärfe: mit und ohne Brille, für jedes Auge einzeln.
3. Spaltlampe: ein Mikroskop mit schmalem Lichtspalt. Damit sieht die Ärztin oder der Arzt Entzündungszellen im Kammerwasser, eine Eiweißtrübung (Tyndall-Effekt), Beläge auf der Hornhautrückseite (Keratopräzipitate), Verklebungen und Knötchen auf der Regenbogenhaut. Die Zellen werden in Stufen von 0 bis 4+ eingeteilt.
4. Augendruckmessung: Sowohl die Entzündung als auch Kortison können den Druck erhöhen; manche Formen senken ihn.
5. Augenhintergrund bei weiter Pupille: Bei der Erstuntersuchung zwingend, auch wenn nur die vordere Uveitis vermutet wird, weil eine Beteiligung hinten die wahrscheinliche Ursache verändert.

Warum wird die Pupille weit getropft?

Die Pupille wird erweitert, damit die Ärztin oder der Arzt Glaskörper, Netzhaut und Sehnerv bis in den Randbereich beurteilen kann. Durch eine enge Pupille sieht man nur einen kleinen Ausschnitt. Die Tropfen wirken mehrere Stunden: Sie sehen in dieser Zeit unscharf, besonders in der Nähe, und sind blendempfindlich. Fahren Sie deshalb nicht selbst mit dem Auto zum Termin.

Welche Zusatzuntersuchungen gibt es am Auge?

Je nach Befund kommen weitere schmerzlose Untersuchungen hinzu:

• Optische Kohärenztomographie (OCT): ein Schichtbild der Netzhaut mit Licht, ohne Berührung. Sie ist bei Sehverschlechterung unverzichtbar, um ein Makulaödem zu erkennen und den Verlauf zu messen. Bei Kindern ist sie besonders wichtig.
• Fluoreszenz- und Indocyaningrün-Angiographie: Ein Farbstoff wird in die Armvene gespritzt, und Fotos zeigen undichte oder verschlossene Gefäße in Netz- und Aderhaut.
• Kammerwinkelspiegelung (Gonioskopie): bei erhöhtem Augendruck.
• Ultraschall: wenn Trübungen den Blick ins Auge versperren.
• Gesichtsfeldmessung und Amsler-Gitter-Test bei Beteiligung von Makula oder Sehnerv.
• Laser-Tyndallometrie: misst die Eiweißtrübung im Kammerwasser als Zahl, wo verfügbar.

Welche Blutuntersuchungen sind nötig?

Bei einem ersten, typischen Schub einer einseitigen vorderen Uveitis ohne weitere Hinweise sind meist noch keine umfangreichen Tests nötig. Spätestens ab dem zweiten Schub empfiehlt die deutsche Leitlinie eine gezielte Ursachensuche, ebenso bei beidseitiger, intermediärer, hinterer oder Panuveitis. Dazu gehören grundsätzlich:

• Blutbild mit Differenzierung der weißen Blutkörperchen
• Entzündungswerte (CRP oder Blutsenkung)
• ein Test auf Syphilis
• ein Tuberkulose-Bluttest (IGRA)
• Nieren- und Leberwerte sowie Salze im Blut

Je nach Befund kommen gezielte Tests hinzu: HLA-B27 bei akuter, nicht-granulomatöser vorderer Uveitis, Röntgen oder CT der Lunge sowie bestimmte Blutwerte bei Verdacht auf Sarkoidose, ANA bei Kindern, Borreliose-Tests bei Zeckenstich und passenden Beschwerden und ein Urintest bei Verdacht auf TINU-Syndrom. Ungezielte „Rundum-Tests“ empfehlen weder die deutsche noch die französische noch die US-amerikanische Fachliteratur, weil sie kaum Erkenntnisse bringen und häufig falsch-positive Ergebnisse liefern.

Wann wird eine Probe aus dem Auge entnommen?

Eine Probe aus dem Auge wird entnommen, wenn eine Infektion oder ein Lymphom vermutet wird und die übrigen Befunde nicht weiterhelfen. Bei der Vorderkammerpunktion wird unter örtlicher Betäubung mit einer feinen Nadel ein Tropfen Kammerwasser entnommen. Darin lässt sich das Erbgut von Herpes-, Zoster-, Zytomegalie- oder Toxoplasmose-Erregern nachweisen (PCR). Bei unklaren hinteren Formen kann eine Glaskörperprobe im Rahmen einer Operation nötig sein.

Bei der Toxoplasmose hilft ein Bluttest nur begrenzt, weil viele Menschen irgendwann Kontakt mit dem Erreger hatten. Ein völlig negativer Test macht eine Toxoplasmose bei sonst Gesunden aber sehr unwahrscheinlich.

Welche anderen Fachärzte werden einbezogen?

Je nach Verdacht arbeiten Augenärztinnen und Augenärzte mit Rheumatologie, Innerer Medizin, Kinderheilkunde, Neurologie, Dermatologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zusammen. Wer HLA-B27-positiv ist und Rücken- oder Gelenkschmerzen hat, wird zur Rheumatologie überwiesen, bei Darmbeschwerden zur Gastroenterologie. Bei Pars planitis jenseits des 25. Lebensjahrs wird oft ein MRT von Kopf und Rückenmark gemacht, um eine Multiple Sklerose auszuschließen.

Schwierige und chronische Verläufe werden in spezialisierten Uveitis-Zentren betreut, wie sie viele Universitäts-Augenkliniken anbieten. Die Sektion Uveitis der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) führt zudem ein Register zur Behandlung nicht-infektiöser Uveitiden.

Mit welchen Erkrankungen kann eine Uveitis verwechselt werden?

Ähnliche Beschwerden machen vor allem eine Bindehautentzündung, eine Hornhautentzündung, eine Entzündung der Lederhaut (Skleritis) und ein akuter Glaukomanfall. Die Skleritis verursacht oft besonders starke, bohrende Schmerzen, die den Schlaf stören. Beim Glaukomanfall ist das Auge steinhart, die Pupille mittelweit und starr, und häufig kommen Übelkeit und Erbrechen hinzu. An der Spaltlampe sind diese Erkrankungen gut voneinander zu unterscheiden.

Was sind die Ziele der Behandlung?

Die Behandlung soll die Entzündung schnell und vollständig beruhigen, Komplikationen verhindern und neue Schübe vermeiden. Ziel ist ein „reizfreies“ Auge, also eines ohne nachweisbare Entzündungszellen. Wie behandelt wird, hängt von Ort, Stärke und Ursache der Entzündung ab. Die meisten Betroffenen werden ambulant behandelt; ins Krankenhaus kommt man nur bei Operationen, sehr schweren Verläufen oder drohendem Sehverlust.

Je früher die Behandlung beginnt, desto geringer ist das Risiko für bleibende Schäden. Darin sind sich alle ausgewerteten Fachgesellschaften und Kliniken einig.

Warum wird zuerst eine Infektion ausgeschlossen?

Kortison unterdrückt die Abwehr und kann eine unerkannte Infektion verschlimmern. Bei Herpes, Toxoplasmose, Syphilis oder Tuberkulose wird deshalb zuerst oder gleichzeitig gegen den Erreger behandelt. Kortison kommt bei diesen Formen höchstens zusätzlich und nie allein zum Einsatz. Französische Fachärzte raten außerdem, bei unklarer Ursache nicht sofort mit Kortison-Tabletten zu beginnen.

Wie werden Kortison-Augentropfen angewendet?

Kortison-Augentropfen sind die Grundlage der Behandlung jeder vorderen Uveitis. Die deutsche Leitlinie nennt vor allem Prednisolonacetat 1 Prozent und Dexamethason 0,1 Prozent. Im akuten Schub wird anfangs sehr häufig getropft, oft stündlich im Wachzustand. Außer als Tropfen gibt es Kortison für das Auge auch als Gel oder Salbe; welche Form wann sinnvoll ist, legt die Augenärztin oder der Augenarzt fest.

Sobald die Entzündung nachlässt, wird die Zahl der Tropfen schrittweise verringert, meist über mehrere Wochen. In der Ausschleichphase kommen oft schwächere Wirkstoffe zum Einsatz. Bei chronischer vorderer Uveitis empfiehlt die französische Richtlinie mindestens sechs Wochen Behandlung vor dem langsamen Ausschleichen.

• Nicht eigenmächtig absetzen: Wer zu früh oder zu schnell reduziert, riskiert einen Rückfall.
• Suspensionen schütteln: Viele Kortison-Tropfen sind Suspensionen, deren Wirkstoff sich absetzt.
• Abstand halten: Bei mehreren Tropfensorten etwa fünf Minuten zwischen den Sorten warten.
• Kontrollen wahrnehmen: Der Augendruck muss zu Beginn und während der Behandlung gemessen werden.

Wofür sind die pupillenerweiternden Tropfen?

Pupillenerweiternde, ruhigstellende Tropfen (Zykloplegika) lindern den Schmerz und verhindern, dass die Regenbogenhaut mit der Linse verklebt. Sie entspannen den verkrampften Ziliarmuskel und ziehen die Regenbogenhaut von der Linse weg. Verklebungen (hintere Synechien) können die Pupille dauerhaft verformen und den Kammerwasserabfluss behindern.

Verwendet werden je nach Schwere zum Beispiel Tropicamid, Cyclopentolat, Homatropin, Scopolamin oder bei schweren Fällen Atropin. Sie wirken nur bei frischen Verklebungen, alte lassen sich damit nicht mehr lösen. Während der Anwendung sehen Sie in der Nähe unscharf und sind blendempfindlich. Eine Sonnenbrille hilft gegen die Lichtempfindlichkeit, und ob Sie Auto fahren können, besprechen Sie am besten mit Ihrer Augenärztin oder Ihrem Augenarzt.

Wann sind Spritzen oder Implantate nötig?

Spritzen und Implantate kommen zum Einsatz, wenn Tropfen nicht ausreichen oder die Entzündung weiter hinten im Auge sitzt. Möglich sind Kortison-Spritzen unter die Bindehaut, neben das Auge oder in den Glaskörper. Verwendet werden etwa Dexamethason oder Triamcinolon.

Für die hinteren Abschnitte gibt es Kortison-Implantate, die den Wirkstoff über Monate abgeben. Ein Dexamethason-Implantat ist für Erwachsene mit nicht-infektiöser Uveitis des hinteren Augenabschnitts zugelassen. Ein Fluocinolon-Implantat soll Rückfälle bei wiederkehrender hinterer Uveitis verhindern. Beide können einen Grauen Star beschleunigen und den Augendruck erhöhen. Bei Kindern und jüngeren Menschen werden Spritzen um oder in das Auge möglichst sparsam eingesetzt.

Wann braucht man Kortison als Tablette?

Kortison-Tabletten oder bei sehr schwerem Verlauf Infusionen werden bei schweren, beidseitigen oder hinteren Formen eingesetzt sowie bei starker Glaskörpertrübung oder Makulaödem. Anfangs wird meist hoch dosiert und dann über Wochen bis Monate ausgeschlichen. Ziel ist eine Erhaltungsdosis unterhalb der sogenannten Cushing-Schwelle; die deutsche Leitlinie nennt für die Langzeitgabe 5 Milligramm Prednisolon täglich.

Kortison in Tablettenform kann Blutzucker und Blutdruck erhöhen, Knochenschwund (Osteoporose) und Gewichtszunahme fördern und das Infektionsrisiko steigern. Bei Kindern kann es das Wachstum bremsen. Bei hoher oder längerer Gabe gehören deshalb Vitamin D, internistische Kontrollen und eine Knochendichtemessung dazu.

Wann werden Immunsuppressiva eingesetzt?

Immunsuppressiva kommen dann infrage, wenn eine Uveitis anhaltend aktiv ist, häufig wiederkehrt, das Sehen bedroht oder nur mit zu viel Kortison ruhig bleibt. Fachleute nennen diese Mittel auch krankheitsmodifizierende Medikamente oder kortisonsparende Basistherapie. Sie wirken langsam: Bis das Auge reizfrei ist, dauert es meist drei bis sechs Monate.

Eingesetzt werden vor allem Methotrexat, Mycophenolat, Azathioprin und Ciclosporin. Methotrexat ist bei Kindern das Mittel der ersten Wahl und wird oft unter die Haut gespritzt. Sulfasalazin kann bei Spondyloarthritis die Häufigkeit und Schwere der Schübe verringern. Die meisten dieser Mittel sind für die Uveitis nicht ausdrücklich zugelassen (Off-Label-Einsatz), werden von den Leitlinien aber empfohlen.

Die französische Richtlinie gibt einen Richtwert, ab wann eine Basistherapie besprochen werden sollte: wenn man zwei Tropfen pro Tag und Auge über insgesamt sechs Monate oder drei Tropfen pro Tag über drei Monate braucht. HLA-B27-positiven Erwachsenen mit mehr als drei Schüben pro Jahr oder Komplikationen wird sie dort auch ohne Rheumaerkrankung empfohlen. Die Behandlung erfolgt in enger Abstimmung mit der Rheumatologie, oft an einem Uveitis-Zentrum.

Wann kommen Biologika infrage?

Biologika sind gentechnisch hergestellte Antikörper, die gezielt einzelne Entzündungsbotenstoffe blockieren. Sie kommen infrage, wenn Kortison und herkömmliche Immunsuppressiva nicht ausreichen oder nicht vertragen werden. Am besten untersucht sind die TNF-alpha-Hemmer.

• Adalimumab wird alle zwei Wochen unter die Haut gespritzt. In der EU ist es seit 2016 für Erwachsene mit nicht-infektiöser intermediärer, hinterer und Panuveitis zugelassen, außerdem für Kinder ab zwei Jahren mit chronischer nicht-infektiöser vorderer Uveitis, wenn Methotrexat nicht reicht. Bei der vorderen Uveitis von Erwachsenen ist der Einsatz nach der deutschen Leitlinie Off-Label. Seit 2018 gibt es günstigere Nachahmerpräparate (Biosimilars).
• Infliximab, Golimumab und Certolizumab sind weitere TNF-Hemmer, die ohne Zulassung für die Uveitis eingesetzt werden.
• Etanercept wird bei Uveitis nicht empfohlen, weil es schlechter wirkt und bei Spondyloarthritis sogar Schübe auslösen kann.
• Tocilizumab (gegen Interleukin-6), Abatacept und Interferon-alpha sind Reservemittel, Interferon besonders bei Morbus Behçet und hartnäckigem Makulaödem.

In den Zulassungsstudien VISUAL I und II senkte Adalimumab die Rate an Therapieversagen und Rückfällen deutlich gegenüber einem Scheinmedikament; in VISUAL II etwa von 55 auf 39 Prozent. Beide Studien wurden vom Hersteller finanziert. Eine Auswertung des französischen Uveitis-Netzwerks mit Adalimumab oder Infliximab zeigte nach zwölf Monaten bei über 90 Prozent ein vollständiges oder teilweises Ansprechen, vollständig bei knapp 30 Prozent, und eine deutlich niedrigere Kortisondosis. Das war eine Beobachtung ohne Vergleichsgruppe.

Vor jeder Behandlung mit TNF-Hemmern muss eine Tuberkulose ausgeschlossen werden. Bei Multipler Sklerose oder anderen Entmarkungserkrankungen werden sie gemieden, und der Impfschutz sollte vorher aufgefrischt werden.

Wie wird die Uveitis bei Kindern behandelt?

Bei Kindern gelten dieselben Grundsätze, aber mit besonderer Sorgfalt wegen Wachstum, Sehentwicklung und Alltag. Die US-amerikanische Leitlinie des American College of Rheumatology (2019) empfiehlt Kortison-Tropfen nur so lange wie nötig, mit dem Ziel, sie innerhalb von etwa drei Monaten abzusetzen. Werden nach drei Monaten noch ein bis zwei Tropfen täglich gebraucht, kommt Methotrexat dazu, bei Bedarf danach Adalimumab.

Die französische Richtlinie weist darauf hin, dass mehr als sechs Tropfen täglich kaum durchzuhalten sind und den Schulalltag stören. Bei Kindern unter zwei Jahren wird besonders auf Allgemeinwirkungen der Tropfen geachtet. Eine Systemtherapie wird erst nach mindestens zwei Jahren guter Kontrolle langsam reduziert. Die Betreuung liegt idealerweise in einem Team aus Kinder-Augenheilkunde und Kinderrheumatologie.

Wie werden infektiöse Formen behandelt?

Infektiöse Formen werden gezielt gegen den Erreger behandelt. Beispiele aus der Fachliteratur:

• Herpes und Zoster: Aciclovir oder Valaciclovir; eine Langzeitvorbeugung kann Rückfälle verringern.
• Zytomegalievirus: Ganciclovir oder Valganciclovir, bei HIV zusätzlich die antiretrovirale Therapie.
• Toxoplasmose: Nicht jeder Herd muss behandelt werden. Behandelt wird bei Herden nahe der Makula oder dem Sehnerv, großen Herden, starker Glaskörpertrübung, deutlichem Sehverlust, in der Schwangerschaft oder bei Abwehrschwäche. Klassisch ist eine Kombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und Kortison über vier bis sechs Wochen; Alternativen sind Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Clindamycin.
• Syphilis: Penicillin über die Vene für 10 bis 14 Tage.
• Tuberkulose: eine mehrmonatige Kombinationstherapie mit Tuberkulosemitteln.

Wie werden Komplikationen behandelt?

Komplikationen werden gezielt behandelt, Operationen möglichst erst am reizfreien Auge. Die deutsche Leitlinie verlangt dafür in der Regel mindestens drei Monate ohne Entzündung.

• Makulaödem: Kortison-Spritzen oder -Implantate, Acetazolamid-Tabletten, Kortison-Tabletten, Interferon oder Tocilizumab; Spritzen mit VEGF-Hemmern werden ohne Zulassung eingesetzt.
• Erhöhter Augendruck: zunächst drucksenkende Tropfen, bei Bedarf Acetazolamid-Tabletten, zuletzt eine Glaukomoperation. Prostaglandin-Tropfen werden nachrangig eingesetzt.
• Grauer Star: Die Operation mit Kunstlinse ist bei guter Vorbereitung sicher und wirksam. Vorher und nachher wird die Entzündungshemmung verstärkt, zum Beispiel mit Kortison-Tabletten oder einem Implantat einige Wochen vor dem Eingriff.
• Bandkeratopathie: Die Kalkschicht wird mit einer EDTA-Lösung oder dem Excimer-Laser entfernt.
• Netzhautablösung, Glaskörperblutung, hartnäckige Trübungen: Glaskörperoperation (Vitrektomie).

Was übernimmt die Krankenkasse?

Diagnostik und Behandlung der Uveitis sind in Deutschland und Österreich Kassenleistung. Schwierig kann es bei Medikamenten werden, die für die Uveitis keine Zulassung haben. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland zahlt einen solchen Off-Label-Einsatz nur in Ausnahmefällen. Deshalb wird meist vorab ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse gestellt; die behandelnde Klinik oder Praxis liefert dafür die medizinische Begründung und hilft bei dem Antrag.

In Frankreich wird Adalimumab bei Uveitis nach einer Erstverordnung im Krankenhaus von der Krankenversicherung erstattet.

Wie lange dauert eine Uveitis?

Ein Schub einer vorderen Uveitis klingt unter Behandlung meist innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen ab. Die Tropfen werden danach noch über mehrere Wochen ausgeschlichen. Intermediäre und hintere Formen dauern dagegen oft Monate bis Jahre. Fachleute sprechen von einer chronischen Uveitis, wenn sie länger als drei Monate aktiv ist oder innerhalb von drei Monaten nach dem Absetzen zurückkehrt.

Kommt eine Uveitis wieder?

Bei manchen bleibt es bei einem einzigen Schub, andere haben über Jahre Rückfälle. Die deutsche Leitlinie geht davon aus, dass etwa 30 Prozent der akuten vorderen Uveitiden wiederkehren; bei HLA-B27 sind wiederkehrende Schübe typisch. Von einer wiederkehrenden (rezidivierenden) Uveitis spricht man, wenn zwischen den Schüben mindestens drei Monate ohne Entzündung und ohne Behandlung liegen.

Nicht jeder Rückfall ist vermeidbar. Ein häufiger, vermeidbarer Grund ist aber das zu schnelle oder eigenmächtige Absetzen der Tropfen.

Wie gut ist die Prognose?

Die akute nicht-infektiöse vordere Uveitis bei Erwachsenen hat eine gute Prognose, wenn sie früh behandelt wird. Die meisten Betroffenen erholen sich vollständig und sehen zwischen den Schüben normal. Ungünstiger sind chronische, schleichende Verläufe ohne Beschwerden, intermediäre und hintere Formen sowie die Uveitis bei Kindern.

Die französische Richtlinie nennt Zeichen eines schweren Verlaufs: Schwellung von Sehnervenkopf oder Makula, Sehschärfe von höchstens 40 Prozent, Beteiligung des hinteren Abschnitts, verschließende Gefäßentzündungen, Herde nahe am Sehnerv, erhöhter Augendruck und ein Eiterspiegel in der Vorderkammer.

Welche Komplikationen sind möglich?

Die wichtigsten Komplikationen sind Grauer Star, erhöhter Augendruck bis zum Grünen Star und das Makulaödem. In einer spanischen Studie aus der Provinz Toledo mit 386 Patientinnen und Patienten hatte nach einem Jahr fast jeder Zweite (45,8 Prozent) mindestens eine Komplikation:

Das Risiko stieg mit höherem Alter, bei intermediärer Uveitis und Panuveitis sowie bei chronischem oder wiederkehrendem Verlauf. Bei der intermediären Uveitis entwickelt nach US-amerikanischen Daten bis zur Hälfte der Betroffenen im Verlauf ein Makulaödem und 15 bis 50 Prozent einen Grauen Star. Seltener sind Netzhautablösung, Gefäßneubildungen, Netzhautnarben und eine Entzündung des Sehnervs. Auch eine Membran auf der Netzhaut (epiretinale Gliose) kann sich bilden.

Was bewirkt Kortison selbst am Auge?

Kortison kann einen Grauen Star beschleunigen und den Augendruck erhöhen. Ein kortisonbedingter Druckanstieg tritt laut französischer Richtlinie bei 10 bis 30 Prozent der Behandelten auf und bleibt in etwa 4 Prozent dauerhaft. Das Risiko hängt von Stärke, Häufigkeit und Dauer der Tropfen ab.

Mehr als zwei Anwendungen täglich eines starken Kortisons über mehrere Monate erhöhen nach der deutschen Leitlinie das Risiko für Druckanstieg und Grauen Star deutlich. Bei Kindern stieg der Druck in der US-Leitlinie schon ab zwei Tropfen täglich häufiger an.

Trotzdem ist die Entzündung meist gefährlicher als das Medikament. Deshalb wird nicht auf Kortison verzichtet, sondern sparsam dosiert, regelmäßig kontrolliert und bei Dauerbedarf auf kortisonsparende Mittel gewechselt.

Wie ist die Prognose bei Kindern?

Kinder haben im Durchschnitt eine schlechtere Prognose als Erwachsene, weil ihre Uveitis häufiger beidseitig, chronisch und spät erkannt ist. Nach der ACR-Leitlinie führt eine unkontrollierte chronische vordere Uveitis bei 25 bis 50 Prozent der betroffenen Kinder zu Verklebungen, Grauem Star und Grünem Star, bei 10 bis 20 Prozent zu Sehverlust. Ungünstig sind laut der Übersicht aus Madrid ein früher Beginn, positive ANA, beidseitiger Befall, starke Entzündung und eine niedrige Sehschärfe zu Beginn.

Moderne Behandlung mit frühem Methotrexat und Biologika hat die Aussichten deutlich verbessert. Entscheidend bleibt, dass die Uveitis durch regelmäßige Kontrollen früh gefunden wird.

Kann man an einer Uveitis erblinden?

Ja, eine schwere oder zu spät behandelte Uveitis kann zur Erblindung führen, auch wenn das bei rechtzeitiger Behandlung selten ist. In Frankreich gehen etwa 5 Prozent der gesetzlich anerkannten Erblindungen auf eine Uveitis zurück. Das Universitätsklinikum Münster zählt sie zu den häufigsten Erblindungsursachen in Deutschland. Hauptgründe sind Makulaödem, Netzhautschäden und Uveitis-Glaukom.

Wie oft sind Kontrollen nötig?

Im akuten Schub sind die Kontrollen engmaschig, anfangs manchmal täglich oder alle paar Tage. Bei chronischem oder schleichendem Verlauf ohne Beschwerden empfiehlt die deutsche Leitlinie etwa alle drei Monate eine Kontrolle. Nach einer Änderung der Therapie und nach Operationen wird häufiger untersucht. Auch wer seine Rückfälle gut selbst erkennt, sollte die vereinbarten Termine einhalten, denn Druckanstieg und Makulaödem spürt man oft nicht.

Kann man einer Uveitis vorbeugen?

Einer Uveitis lässt sich in den meisten Fällen nicht sicher vorbeugen. Was man beeinflussen kann, sind die Folgen: Wer Schübe früh erkennt und behandeln lässt, schützt sein Sehen. Rauchen zu vermeiden ist sinnvoll, weil es als Risikofaktor gilt.

Wer eine Grunderkrankung hat, profitiert davon, dass sie gut eingestellt ist. Bei Spondyloarthritis senken TNF-Hemmer mit Antikörperstruktur die Zahl und Schwere der Uveitis-Schübe zuverlässig, Sulfasalazin und in einer Studie auch Methotrexat ebenfalls.

Warum brauchen Kinder mit Kinderrheuma Augenkontrollen?

Weil die Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis meist ohne jede Beschwerde beginnt und nur an der Spaltlampe zu erkennen ist. Etwa 10 bis 20 Prozent der Kinder mit JIA entwickeln nach der US-amerikanischen Leitlinie eine chronische vordere Uveitis, in Hochrisikogruppen deutlich mehr. Die Uveitis kann auch auftreten, wenn die Gelenke gerade ruhig sind, und noch Jahre nach Beginn der Arthritis.

Die Abstände der Kontrollen richten sich nach dem Risiko. Das höchste Risiko haben Kinder mit oligoartikulärer Arthritis oder bestimmten anderen Untergruppen, positiven ANA, einem Krankheitsbeginn vor dem siebten Lebensjahr und kurzer Krankheitsdauer:

• hohes Risiko: Kontrollen etwa alle drei Monate, besonders in den ersten Jahren nach der Diagnose
• mittleres bis niedrigeres Risiko: etwa alle sechs bis zwölf Monate
• systemische JIA: meist einmal jährlich
• Enthesitis-assoziierte Arthritis: nach der deutschen Leitlinie etwa alle drei Monate, weil die Uveitis auch hier ohne Beschwerden verlaufen kann; dazu Wissen um die Warnzeichen einer akuten, schmerzhaften Uveitis

In Deutschland regelt eine eigene Leitlinie der Augen- und Kinderrheumatologie die Kontrollabstände (AWMF 045-012, Fassung 2021, derzeit in Überarbeitung); die französische Richtlinie sieht Kontrollen alle drei Monate über fünf Jahre vor, danach seltener. Den genauen Plan für Ihr Kind legen Kinderrheumatologie und Augenheilkunde gemeinsam fest. Die erste augenärztliche Untersuchung sollte nach der deutschen Leitlinie innerhalb von zwei Wochen nach der JIA-Diagnose erfolgen, auch wenn die Augen gesund wirken.

Wie erkenne ich einen Rückfall früh?

Ein Rückfall kündigt sich meist durch dieselben Beschwerden an wie der erste Schub: Druckgefühl, beginnende Lichtempfindlichkeit, Rötung um die Hornhaut oder leicht verschwommenes Sehen. Melden Sie sich dann noch am selben Tag in Ihrer Augenarztpraxis. Beginnen Sie nicht ohne Absprache eigenmächtig mit Kortison-Tropfen aus früheren Behandlungen, denn hinter ähnlichen Beschwerden kann auch eine Infektion stecken.

Ab etwa zehn Jahren können auch Kinder lernen, ihre Augen selbst zu prüfen. Die französische Fachzeitschrift Revue du Praticien schlägt einen einfachen Sehtest zuhause vor, bei dem jedes Auge einzeln abgedeckt wird.

Was kann ich im Alltag selbst tun?

Am wichtigsten ist es, den Tropfplan genau einzuhalten und die Kontrolltermine wahrzunehmen. Weitere praktische Hinweise:

• Eine gute Sonnenbrille oder selbsttönende Gläser lindern die Lichtempfindlichkeit.
• Ein schriftlicher Tropfplan oder eine Erinnerungs-App hilft, wenn stündlich getropft werden muss.
• Bringen Sie zu jedem Termin Ihre Medikamentenliste und den aktuellen Tropfplan mit.
• Sagen Sie allen behandelnden Ärztinnen und Ärzten, dass Sie eine Uveitis hatten, besonders vor Augenoperationen und vor neuen Medikamenten.
• Melden Sie neue Augenbeschwerden unter einer Therapie mit TNF-Hemmern dem Behandlungsteam.
• Vor einer Immunsuppression den Impfschutz prüfen lassen; Lebendimpfungen nur nach Rücksprache.
• Bei Toxoplasmose-Narben im Auge: Fleisch gut durchgaren und bei Gartenarbeit oder Katzentoilette Handschuhe tragen, um Neuinfektionen zu vermeiden.

Unterstützung bieten Selbsthilfegruppen für Uveitis und für Kinderrheuma; Uveitis-Zentren der Universitäts-Augenkliniken nennen oft Ansprechpartner. In Frankreich gehören Patientenschulungen fest zur Behandlung chronischer Uveitiden.

Eine Uveitis ist meist kein Notfall im engsten Sinn, aber ein dringender Fall: Je früher sie behandelt wird, desto geringer ist das Risiko für bleibende Schäden. Ein rotes, schmerzendes Auge mit Lichtscheu sollte noch am selben Tag, spätestens innerhalb von 24 Stunden augenärztlich untersucht werden.

Sofort in eine Augenklinik oder zum augenärztlichen Notdienst (in Deutschland über die 116 117, in lebensbedrohlichen Fällen 112; in Österreich Gesundheitsberatung 1450, Rettung 144) bei:

• plötzlichem deutlichem Sehverlust an einem oder beiden Augen
• sehr starken Augenschmerzen mit Kopfschmerz, Übelkeit oder Erbrechen und hartem Auge (Verdacht auf akuten Glaukomanfall)
• zunehmenden Schmerzen und Sehverlust nach einer Augenoperation, Spritze ins Auge oder Verletzung (Verdacht auf Endophthalmitis)
• plötzlich vielen neuen fliegenden Mücken, Lichtblitzen oder einem Schatten im Gesichtsfeld
• einem Eiterspiegel, der als weißlicher Halbmond unten hinter der Hornhaut, vor der Regenbogenhaut, sichtbar ist

Am selben Tag zur Augenärztin oder zum Augenarzt bei:

• rotem, schmerzendem, lichtempfindlichem Auge, besonders mit verschwommenem Sehen
• den bekannten Vorboten eines Rückfalls nach früherer Uveitis
• einem roten Auge bei Menschen mit Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder HLA-B27
• einem schmerzhaften roten Auge bei einem Kind mit Rheuma

Innerhalb weniger Tage bei:

• einem roten Auge, das nicht innerhalb weniger Tage deutlich besser wird
• langsam zunehmenden fliegenden Mücken oder schleichend schlechterem Sehen ohne Schmerz

Routinemäßig, aber verbindlich: Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis zu den vereinbarten Kontrollen bringen, auch wenn die Augen gesund aussehen. Menschen mit chronischer Uveitis oder unter Kortison-Tropfen halten ihre Kontrolltermine ein, weil Druckanstieg und Makulaödem oft keine Beschwerden machen. Weitere Warnzeichen am Auge finden Sie auf unserer Seite Notfall am Auge.