Makulaforamen (Makulaloch)

Ein Makulaforamen, auch Makulaloch genannt, ist ein kleines rundes Loch in der Makula. Die Makula (gelber Fleck) ist die Stelle der Netzhaut, mit der Sie scharf sehen, lesen und Gesichter erkennen. Das Loch ist meist nur wenige zehntel Millimeter groß. Es reicht durch alle Schichten der Netzhaut bis auf ihre Unterlage.

Typisch sind zuerst verzerrtes Sehen und ein verschwommenes Zentrum, später ein Fleck in der Bildmitte. Gerade Linien wirken wellig, beim Lesen fehlen Buchstaben, in Gesichtern fehlen Nase oder Mund. Das seitliche Sehen bleibt erhalten. Ein Makulaforamen führt daher nie zur vollständigen Erblindung.

Die häufigste Ursache ist eine Alterung des Glaskörpers, des klaren Gels im Augeninneren. Er zieht sich mit den Jahren zusammen und löst sich von der Netzhaut. Haftet er an der Makula zu fest, zieht er an ihr, bis sie aufreißt. Betroffen sind vor allem Menschen ab 60, Frauen etwa doppelt so oft wie Männer.

Ein durchgreifendes Loch schließt sich nur selten von selbst. Die Standardbehandlung ist eine Operation: die Vitrektomie mit Entfernung des Glaskörpers, Abziehen einer feinen Membran und einer Gasfüllung im Auge. Danach halten viele Patientinnen und Patienten einige Tage den Kopf nach unten. In aktuellen Serien schließt sich das Loch bei rund 85 bis über 90 Prozent der Operierten.

Ein Makulaforamen ist kein Notfall wie eine Netzhautablösung. Es sollte aber zeitnah, innerhalb weniger Tage bis zwei Wochen, untersucht werden, denn frische und kleine Löcher haben die besten Heilungschancen. Die wichtigste Untersuchung ist die optische Kohärenztomographie (OCT), ein schmerzloses Schichtbild der Netzhaut.

Woran merkt man ein Makulaforamen?

Man merkt ein Makulaforamen an einer Störung des zentralen Sehens: Das Bild in der Mitte wird unscharf und verzerrt, später fehlt dort ein Stück. Das seitliche Sehen bleibt dagegen normal. Die Beschwerden betreffen meist zuerst nur ein Auge. Schmerzen, Rötung oder Tränen gehören nicht dazu.

Fachleute fassen die Beschwerden unter drei Begriffen zusammen:

• Metamorphopsie (Verzerrtsehen): Linien und Formen wirken verbogen, gewellt oder verschoben.
• Visusminderung (nachlassende Sehschärfe): Feine Details und kleine Schrift sind nicht mehr erkennbar, in der Nähe wie in der Ferne.
• Zentralskotom (zentraler Ausfall): ein unscharfer, grauer oder dunkler Fleck genau dort, wo Sie hinschauen.

Wie fühlt sich das Verzerrtsehen an?

Beim Verzerrtsehen wirken gerade Linien wellig, geknickt oder in der Mitte eingedellt. Fensterrahmen, Türkanten, Fliesenfugen oder Regalböden scheinen sich zu biegen. Buchstaben in einem Wort sehen verformt aus oder rücken zusammen. Manche Betroffene beschreiben das Bild wie durch eine leicht unebene Glasscheibe.

Oft wirkt die Mitte des Bildes auch etwas „eingezogen“. Gegenstände im Zentrum erscheinen dann kleiner oder schmaler als am Rand. Dieses Kleinersehen heißt Mikropsie. Es ist bei Schicht- und Pseudoforamen besonders häufig, kommt aber auch beim echten Loch vor.

Was ist der zentrale Fleck?

Der zentrale Fleck ist eine Stelle im Bild, an der Sie nichts oder nur verschwommen sehen, und zwar immer genau dort, wo Sie gerade hinblicken. Er entsteht, weil im Loch keine funktionierenden Sinneszellen liegen. Anfangs ist er oft nur ein grauer Schleier. Mit wachsender Lochgröße wird er deutlicher und kann dunkel oder schwarz wirken.

Eine Patienteninformation einer deutschen Universitätsaugenklinik beschreibt es so: In der Mitte fehlt ein Stück vom Bild. Schauen Sie Ihrem Gegenüber ins Gesicht, fehlen zum Beispiel Nase und Mund, obwohl Sie die Kopfform und die Haare sehen. Beim Lesen sehen Sie die Zeile, aber nicht die Buchstaben oder Wörter in der Mitte.

Welche Beschwerden treten am Anfang auf?

Am Anfang sind die Beschwerden oft leicht: ein etwas verschwommenes oder verzerrtes Zentrum, das Sie vielleicht für eine müde Brille halten. Kleine Schrift ist schwerer zu lesen, und gerade Linien wirken ein wenig wellig. In diesem Vorstadium (Gass-Stadium 1) hebt sich das Netzhautzentrum nur an, ein durchgehendes Loch gibt es noch nicht.

Viele merken in dieser Phase nichts, weil das andere Auge die Störung ausgleicht. Das Gehirn verwendet einfach das schärfere Bild. Auffällig wird es häufig erst zufällig, etwa beim Reiben eines Auges oder beim Zuhalten des gesunden Auges. Etwa die Hälfte dieser Vorstadien bildet sich wieder zurück, wenn sich der Glaskörper von selbst löst.

Wie verändern sich die Beschwerden, wenn das Loch größer wird?

Wird das Loch größer, nimmt die Sehschärfe weiter ab und der zentrale Fleck wird deutlicher. Ein durchgreifendes Loch entwickelt sich meist über Wochen bis Monate aus dem Vorstadium. In den fortgeschrittenen Stadien 3 und 4 liegt die Sehschärfe im Mittel bei etwa 0,1 (auf vielen Sehtafeln etwa die oberste Zeile). Je größer das Loch, desto schlechter ist meist das Sehen.

Unbehandelt verschlechtert sich das zentrale Sehen in den meisten Fällen allmählich weiter. Eine Langzeitbeobachtung über drei bis fünf Jahre fand bei etwa drei von vier Augen eine Sehschärfe von 0,1 oder schlechter. Lesen ist mit dem betroffenen Auge dann meist nicht mehr möglich. Das seitliche Sehen und die Orientierung im Raum bleiben aber erhalten.

Kommt ein Makulaforamen plötzlich oder schleichend?

Ein Makulaforamen kann sich schleichend entwickeln, wird aber oft plötzlich bemerkt. Der eigentliche Riss kann in kurzer Zeit entstehen, wenn der Zug des Glaskörpers die Netzhautmitte aufreißt. Viele Betroffene erinnern sich an einen Tag, an dem ihnen das verzerrte Bild zum ersten Mal aufgefallen ist. Oft bestand die Veränderung aber schon länger und wurde vom gesunden Auge verdeckt.

Für die Behandlung ist die Dauer wichtig. Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt wird deshalb fragen, seit wann Sie die Beschwerden bemerken. Je kürzer ein Loch besteht, desto besser sind die Chancen, dass es sich nach einer Operation schließt und das Sehen sich bessert.

Welche Tätigkeiten fallen im Alltag schwer?

Schwer fallen vor allem Tätigkeiten, die scharfes Sehen in der Bildmitte brauchen. Dazu gehören:

• Lesen: Buchstaben verschwimmen oder fehlen, beim Zeilenwechsel springt der Blick, kleine Schrift auf Beipackzetteln oder Preisschildern ist kaum lesbar.
• Gesichter erkennen: Mimik, Augen oder Mund des Gegenübers sind unscharf oder verzerrt.
• Handarbeiten und Feinarbeit: Einfädeln, Nähen, Basteln, Schrauben oder Schreiben werden mühsam.
• Bildschirm und Fernsehen: Untertitel, Zahlen und Gesichter sind schlecht erkennbar.
• Einschenken und Greifen: Wenn das Sehen nur noch mit einem Auge gut ist, leidet das räumliche Sehen; Abstände werden schwerer eingeschätzt.
• Autofahren: Verkehrsschilder und Ampeln werden später erkannt. Ob die Fahrtauglichkeit erhalten ist, hängt vor allem vom besseren Auge ab und sollte augenärztlich geklärt werden.

Grobe Orientierung, Gehen, Treppensteigen und das Erkennen von Bewegungen am Rand gelingen meist weiter gut. Das unterscheidet ein Makulaforamen von Erkrankungen, die das ganze Gesichtsfeld betreffen.

Warum bemerken viele das Makulaforamen erst spät?

Viele bemerken das Makulaforamen spät, weil das gesunde Auge die Lücke im Bild füllt. Solange Sie mit beiden Augen schauen, wirkt die Welt fast normal. Erst wenn Sie ein Auge zuhalten, fällt der Unterschied auf. Deshalb lohnt es sich, ab und zu jedes Auge einzeln zu prüfen, zum Beispiel beim Lesen einer Zeitungsüberschrift oder beim Blick auf eine Türkante.

Besonders tückisch ist das beim zweiten Auge. Wurde ein Auge schon operiert und sieht gut, kann ein beginnendes Loch im anderen Auge lange unbemerkt bleiben. Fachleute empfehlen daher, Veränderungen am bisher gesunden Auge sofort zu melden.

Wie kann ich mich mit dem Amsler-Gitter selbst testen?

Mit dem Amsler-Gitter prüfen Sie jedes Auge einzeln auf Verzerrungen und Ausfälle in der Bildmitte. Es ist ein Karomuster aus geraden Linien mit einem Punkt in der Mitte. So gehen Sie vor:

1. Halten Sie das Gitter in Lesedistanz, etwa 30 bis 40 Zentimeter, bei guter Beleuchtung. Tragen Sie Ihre Lesebrille.
2. Decken Sie ein Auge mit der Hand ab, ohne darauf zu drücken.
3. Schauen Sie mit dem offenen Auge nur auf den Mittelpunkt.
4. Achten Sie darauf, ob Linien wellig, verbogen oder unterbrochen wirken, ob Kästchen ungleich groß sind oder ob in der Mitte ein grauer oder leerer Fleck auftaucht.
5. Wiederholen Sie den Test mit dem anderen Auge.

Das Gitter ersetzt keine Untersuchung. Es hilft aber, neue Veränderungen früh zu erkennen, vor allem am Partnerauge. Wellige Linien sind nicht beweisend für ein Loch; sie kommen auch bei Makuladegeneration, Membranen oder Schwellungen vor.

Was bemerken Angehörige?

Angehörige bemerken oft zuerst Veränderungen im Verhalten, nicht die Sehstörung selbst. Typische Hinweise sind:

• Die betroffene Person liest weniger, hält Texte schräg oder schaut am Wort vorbei, um es mit einem anderen Netzhautbereich zu sehen.
• Sie erkennt Bekannte auf der Straße erst spät oder grüßt nicht zurück.
• Sie kneift ein Auge zu, dreht den Kopf beim Fernsehen oder klagt, die Brille sei „schlecht geworden“.
• Beim Einschenken oder Greifen geht häufiger etwas daneben.
• Handarbeiten, Kreuzworträtsel oder das Smartphone werden aufgegeben.

Wenn Ihnen so etwas bei einem älteren Familienmitglied auffällt, ist eine augenärztliche Untersuchung sinnvoll. Die Ursache kann auch ein Grauer Star oder eine Makuladegeneration sein.

Ist ein Makulaforamen schmerzhaft?

Nein, ein Makulaforamen tut nicht weh. Die Netzhaut hat keine Schmerzfasern. Das Auge ist auch nicht rot und tränt nicht. Treten Schmerzen, Rötung oder Lichtscheu auf, steckt eine andere Ursache dahinter, die eigens abgeklärt werden muss.

Sind beide Augen betroffen?

Meist ist zunächst nur ein Auge betroffen; in etwa 80 Prozent der Fälle bleibt es einseitig. Das zweite Auge erkrankt nach den meisten Angaben in etwa 10 bis 15 Prozent im Lauf der Jahre. Einzelne Fachquellen nennen bis zu 30 Prozent, wenn sich der Glaskörper im Partnerauge noch nicht gelöst hat. Hat er sich dort bereits vollständig abgehoben, ist das Risiko sehr gering.

Welche Beschwerden haben Schichtforamen und Pseudoforamen?

Schichtforamen und Pseudoforamen verursachen vor allem Verzerrtsehen, die Sehschärfe ist aber meist besser als beim echten Loch. Typisch sind wellige Linien und ein verkleinertes Bild in der Mitte (Mikropsie). Einen echten Ausfallfleck gibt es meist nicht, weil die Sinneszellschicht erhalten ist. Trotzdem können die Verzerrungen den Alltag deutlich stören.

Wie unterscheiden sich die Beschwerden je nach Alter?

Bei älteren Menschen entsteht das Loch meist ohne äußeren Anlass und kündigt sich schleichend mit Verzerrungen an. Bei jüngeren Menschen steckt häufiger eine Ursache dahinter: eine Prellung des Auges, etwa durch einen Ball, oder eine starke Kurzsichtigkeit. Nach einer Verletzung fällt der Sehverlust oft plötzlich auf, zusammen mit anderen Unfallfolgen am Auge.

Bei Kindern ist ein Makulaforamen sehr selten und meist Folge einer Verletzung. Kinder klagen oft nicht über ein schlechteres Auge. Auffällig werden sie eher durch Schielen, schlechtere Leistungen beim Sehtest oder Unsicherheit beim Greifen. Nach jeder kräftigen Prellung des Auges sollte ein Kind deshalb augenärztlich untersucht werden.

Bei älteren Menschen kommen oft weitere Augenerkrankungen hinzu, etwa ein Grauer Star oder eine Makuladegeneration. Die Beschwerden überlagern sich dann. Erst die Untersuchung zeigt, welcher Anteil auf das Loch zurückgeht.

Welche Zeichen deuten auf etwas anderes hin?

Lichtblitze, plötzlich viele neue schwarze Punkte oder ein Schatten, der sich wie ein Vorhang ins Bild schiebt, gehören nicht zum Makulaforamen. Sie können auf einen Netzhautriss oder eine beginnende Netzhautablösung hinweisen. Das ist ein Notfall, der am selben Tag untersucht werden muss. Auch ein plötzlicher, vollständiger Sehverlust oder starke Augenschmerzen passen nicht zum Makulaloch.

Einzelne Mouches volantes (bewegliche Fädchen oder Punkte) entstehen dagegen oft bei der normalen Glaskörperalterung. Sie sind meist harmlos. Neu und zahlreich aufgetreten sollten sie aber immer kontrolliert werden.

Wie entsteht ein Makulaforamen?

Ein Makulaforamen entsteht meist durch Zug des alternden Glaskörpers an der Netzhautmitte. Der Glaskörper ist ein klares Gel, das das Augeninnere ausfüllt. Mit den Jahren verflüssigt er sich, schrumpft und löst sich von der Netzhaut ab. Diese hintere Glaskörperabhebung ist ein normaler Alterungsvorgang, den fast jeder Mensch erlebt.

Bei manchen Menschen haftet der Glaskörper aber an der Makula fester als in der Umgebung. Löst er sich zuerst ringförmig um die Netzhautmitte herum, bleibt er im Zentrum hängen und zieht daran. Fachleute sprechen von vitreomakulärer Traktion (Zug zwischen Glaskörper und Makula). Hält der Zug an, hebt sich das Zentrum zunächst an, bildet eine kleine Zyste und reißt schließlich auf.

Ist das Loch einmal offen, ziehen sich die Ränder durch Kräfte entlang der Netzhautoberfläche weiter auseinander. Flüssigkeit sammelt sich am Rand, die Ränder heben sich etwas ab, und das Loch kann wachsen. Gerade dieser seitliche Zug ist der Grund, warum man bei der Operation die innere Grenzmembran der Netzhaut entfernt.

Welche Formen gibt es?

Man unterscheidet das idiopathische Makulaforamen ohne erkennbare andere Ursache von sekundären Formen. Das idiopathische, altersbedingte Loch ist bei weitem am häufigsten. Sekundäre Löcher entstehen als Folge einer anderen Erkrankung oder Verletzung.

Welche Rolle spielt die Glaskörperabhebung?

Die Glaskörperabhebung ist der Auslöser, nicht die Krankheit selbst. Löst sich der Glaskörper sauber und vollständig von der Makula, entsteht kein Loch. Problematisch ist die unvollständige Abhebung, bei der er im Zentrum haften bleibt. Eine belgische OCT-Studie an Partneraugen bestätigte diesen Ablauf: Augen mit ringförmiger Abhebung und Zyste im Zentrum entwickelten häufig ein Loch, Augen mit vollständiger Abhebung dagegen nicht.

Deshalb schaut die Augenärztin oder der Augenarzt bei der OCT auch auf das andere Auge. Ob der Glaskörper dort noch anhaftet, sagt viel über das Risiko aus.

Wer hat ein erhöhtes Risiko?

Das größte Risiko haben Frauen über 60. Folgende Faktoren werden in den Quellen genannt:

• Alter: meist zwischen 60 und 80 Jahren; über die Hälfte der Betroffenen ist 65 bis 74 Jahre alt.
• Weibliches Geschlecht: Frauen erkranken deutlich häufiger als Männer; in Studien sind etwa zwei Drittel der Betroffenen Frauen.
• Hohe Kurzsichtigkeit: Der lange Augapfel dehnt die Netzhaut; Löcher treten dann auch früher im Leben auf.
• Makulaforamen am anderen Auge.
• Verletzungen des Auges, vor allem stumpfe Prellungen.
• Frühere Augenoperationen oder Laserbehandlungen, eine frühere Netzhautablösung.
• Langdauernde Entzündungen im Auge (Uveitis) und ein anhaltendes Makulaödem (Schwellung der Makula).
• Epiretinale Membranen: feine Häutchen auf der Netzhaut, die zusätzlich ziehen (siehe Epiretinale Gliose).

Ein Teil der Quellen nennt außerdem diabetische Augenveränderungen und seltene erbliche Makulaerkrankungen wie den Morbus Best. Ein direkter Zusammenhang ist dort weniger gut belegt.

Ist ein Makulaforamen dasselbe wie eine Makuladegeneration?

Nein, ein Makulaforamen ist eine eigene Erkrankung, auch wenn es dieselbe Stelle betrifft. Bei der Altersabhängigen Makuladegeneration gehen Sinneszellen und ihre Versorgungsschicht schrittweise zugrunde oder es wachsen krankhafte Gefäße ein. Beim Makulaforamen dagegen ist die Netzhaut mechanisch eingerissen. Beide Erkrankungen können aber im selben Auge zusammen auftreten.

Ist ein Makulaforamen erblich oder ansteckend?

Ein Makulaforamen ist nicht ansteckend und in aller Regel nicht erblich. Es entsteht durch Alterung und Zug im Auge, nicht durch Erreger. Eine familiäre Häufung ist in den ausgewerteten Quellen nicht beschrieben. Erbliche Faktoren spielen nur indirekt eine Rolle, etwa über eine starke Kurzsichtigkeit oder seltene erbliche Makulaerkrankungen.

Wie häufig ist ein Makulaforamen?

Ein Makulaforamen ist selten: Pro Jahr erkranken etwa 7 bis 9 von 100.000 Menschen neu. Die Angaben zur Gesamtzahl der Betroffenen schwanken je nach Studie und Altersgruppe stark. Eine deutsche Universitätsklinik nennt etwa einen von 10.000 Menschen. Bei älteren Menschen liegen die Werte deutlich höher: Britische Angaben sprechen von etwa 3 von 1.000 Menschen über 55, Genfer Angaben von etwa 8 von 1.000 nach dem 75. Lebensjahr.

Wie stellt die Augenärztin oder der Augenarzt ein Makulaforamen fest?

Die Diagnose stützt sich auf drei Schritte: Sehtest, Untersuchung des Augenhintergrunds und vor allem die OCT. Zuerst fragt die Ärztin oder der Arzt nach Ihren Beschwerden und wie lange sie schon bestehen. Dann folgt der Sehtest, für jedes Auge einzeln, in Ferne und Nähe und mit der besten Brille. Verzerrungen werden mit dem Amsler-Gitter geprüft.

Anschließend bekommen Sie Tropfen, die die Pupille erweitern. So lässt sich die Netzhaut mit der Spaltlampe, einem Mikroskop mit Lichtspalt, gut betrachten. Die Erweiterung hält einige Stunden an; in dieser Zeit sehen Sie verschwommen und sind blendempfindlich. Fahren Sie in dieser Zeit nicht selbst Auto.

Was zeigt die OCT?

Die OCT (optische Kohärenztomographie) ist die wichtigste Untersuchung und gilt als Goldstandard. Sie erzeugt mit Licht ein Schnittbild der Netzhaut, ähnlich einem Ultraschall, nur viel feiner. Sie legen Kinn und Stirn an das Gerät und schauen auf einen Lichtpunkt. Die Aufnahme dauert wenige Sekunden, ist schmerzlos und braucht keinen Kontakt mit dem Auge.

Die OCT beantwortet mehrere Fragen auf einmal:

• Ist es ein echtes, durchgreifendes Loch oder nur ein Schicht- oder Pseudoforamen?
• Wie groß ist das Loch an seiner engsten Stelle? Davon hängen Prognose und Operationstechnik ab.
• Haftet der Glaskörper noch an der Makula und zieht er daran?
• Liegt zusätzlich eine epiretinale Membran vor?
• Wie sieht das Partnerauge aus? Gibt es dort Vorstufen wie eine Zyste oder anhaftenden Glaskörper?

Nach einer Operation zeigt die OCT, ob sich das Loch geschlossen hat und wie sich die Netzhautschichten wieder aufbauen. Die Untersuchung wird deshalb auch bei den Kontrollen wiederholt. In Deutschland und Österreich ist die OCT bei vielen Netzhauterkrankungen etabliert; ob die Krankenkasse sie im Einzelfall übernimmt oder sie privat bezahlt werden muss, ist unterschiedlich geregelt. Fragen Sie vorher in der Praxis nach.

Welche Stadien gibt es?

Klassisch wird das Makulaforamen in vier Stadien nach dem Augenarzt J. Donald Gass eingeteilt. Die Einteilung stammt aus den 1980er- und 1990er-Jahren, also aus der Zeit vor der OCT. Sie wird im Gespräch noch oft verwendet.

Wie wird das Loch heute nach der OCT eingeteilt?

Heute wird das Loch vor allem nach seiner Größe in der OCT und nach dem Zustand des Glaskörpers beschrieben. Diese Einteilung der internationalen Arbeitsgruppe IVTS (2013) ist für die Behandlungsplanung wichtiger als die Gass-Stadien. Gemessen wird die engste Stelle des Lochs in Mikrometern (tausendstel Millimeter).

Zusätzlich wird angegeben, ob der Glaskörper noch zieht (Loch mit vitreomakulärer Traktion) und ob es primär oder sekundär entstanden ist. Eine französische Arbeitsgruppe hat 2015 eine eigene, an die OCT angepasste Fassung dieser Einteilung vorgelegt.

Was ist der Watzke-Allen-Test?

Beim Watzke-Allen-Test projiziert die Ärztin oder der Arzt mit der Spaltlampe einen schmalen Lichtstreifen über die Makula. Sie sagen dann, wie Sie den Strahl sehen. Erscheint er in der Mitte unterbrochen oder verdünnt, spricht das für ein durchgreifendes Loch. Bei einem Schicht- oder Pseudoforamen wird er meist durchgehend gesehen. Der Test ist einfach, ersetzt aber die OCT nicht.

Wie unterscheidet man echtes Loch, Schichtforamen und Pseudoforamen?

Entscheidend ist, ob Netzhautgewebe fehlt und ob der Defekt durch alle Schichten geht. Das zeigt zuverlässig nur die OCT. An der Spaltlampe können alle drei sehr ähnlich aussehen.

Ein Konsens von Netzhautspezialisten aus dem Jahr 2020 hat die Begriffe neu gefasst. Danach ist beim Pseudoforamen eine Membran typisch, die das Zentrum der Netzhaut ausspart und die Ränder der zentralen Netzhautgrube steiler macht. Beim Schichtforamen ist die Netzhautmitte unregelmäßig und an den Rändern unterhöhlt. Ob und wann ein Schichtforamen operiert werden sollte, ist unter Fachleuten noch nicht einheitlich geklärt.

Welche anderen Erkrankungen sehen ähnlich aus?

Ähnliche Beschwerden oder Befunde machen vor allem Erkrankungen der Makula mit Schwellung oder Ablagerungen. Dazu gehören:

• die Altersabhängige Makuladegeneration mit Drusen oder Gefäßneubildungen,
• ein zystoides Makulaödem, etwa nach einer Operation oder bei einem Venenverschluss der Netzhaut,
• die Retinopathia centralis serosa (Flüssigkeit unter der Netzhautmitte, oft bei jüngeren Männern),
• die Epiretinale Gliose mit oder ohne Pseudoforamen,
• seltene Makuladystrophien und Lichtschäden der Makula, etwa nach Blick in die Sonne.

Eine Fluoreszenzangiographie (Farbstoffuntersuchung der Gefäße) ist beim Makulaforamen meist nicht nötig. Sie kann helfen, wenn eine andere Erkrankung ausgeschlossen werden soll. Blutuntersuchungen braucht man für die Diagnose nicht.

Muss jedes Makulaforamen behandelt werden?

Nein, nicht jedes. Ein Vorstadium ohne durchgehendes Loch (Gass-Stadium 1) wird meist zunächst beobachtet, weil sich etwa die Hälfte von selbst zurückbildet. Ein durchgreifendes Loch schließt sich dagegen nur selten spontan. In einer Studie aus London geschah das bei etwa 7 bis 12 Prozent, fast nur bei kleinen Löchern; große Löcher ab 400 µm schlossen sich in dieser Studie nicht von selbst.

Deshalb wird ein durchgreifendes Loch in aller Regel operiert, wenn es Beschwerden macht. Bei sehr kleinen Löchern kann die Ärztin oder der Arzt kurzfristig abwarten und die OCT nach wenigen Wochen wiederholen. Die deutsche Leitlinie von DOG, Retinologischer Gesellschaft und BVA (S1, 2022) befasst sich mit Untersuchung, Beobachtung und Behandlung des Makulaforamens.

Wie dringend ist die Operation?

Die Operation ist kein Notfall, sollte aber zeitnah erfolgen, meist innerhalb weniger Wochen. Mittlere und große Löcher profitieren nachweislich von einem frühen Eingriff. Besteht ein Loch kürzer als etwa sechs Monate bis ein Jahr, schließt es sich nach der Operation in über 90 Prozent. Bei länger bestehenden Löchern sinken Verschlussrate und Sehgewinn.

Ein Abwarten über viele Monate ist daher nicht sinnvoll, wenn die Operation ohnehin geplant ist. Ein Termin in einer Netzhautsprechstunde innerhalb weniger Wochen ist in der Regel ausreichend.

Wie läuft die Vitrektomie ab?

Die Vitrektomie ist die Standardoperation beim Makulaforamen. Der Eingriff erfolgt unter dem Mikroskop über drei kleine Zugänge im Weiß des Auges, meist selbstabdichtend oder mit feinen, auflösbaren Fäden verschlossen. Fachlich heißt das Pars-plana-Vitrektomie. Die Operation dauert etwa eine Stunde, manchmal bis zu zwei.

Die Schritte im Überblick:

1. Glaskörper entfernen: Das Gel wird abgesaugt. Haftet es noch an der Netzhaut, löst die Chirurgin oder der Chirurg es gezielt ab. Damit endet der Zug auf die Makula.
2. Membran abziehen (ILM-Peeling): Die innere Grenzmembran (ILM), eine hauchdünne Schicht auf der Netzhautoberfläche, wird rund um das Loch abgezogen. Das löst den seitlichen Zug und erleichtert den Verschluss. Feine Farbstoffe machen die Membran sichtbar.
3. Gas einfüllen: Das Auge wird mit einem Luft-Gas-Gemisch gefüllt. Die Blase drückt von innen gegen die Makula und hält die Lochränder zusammen, wie ein vorübergehendes Pflaster.

Statt Gas wird gelegentlich Silikonöl verwendet, etwa wenn eine strenge Kopfhaltung nicht möglich ist. Öl muss nach einigen Monaten in einem zweiten Eingriff entfernt werden.

Welche Betäubung bekomme ich?

Die Operation ist schmerzfrei; sie erfolgt in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose. Bei der örtlichen Betäubung wird ein Betäubungsmittel neben das Auge gespritzt. Sie sind dabei wach, sehen aber mit dem operierten Auge nichts Genaues und spüren keinen Schmerz. Welche Form passt, besprechen Sie vorher mit Operateur und Anästhesie.

Ambulant oder im Krankenhaus?

Das hängt vom Land und von der Klinik ab. In Deutschland und Österreich bleiben viele Patientinnen und Patienten nach der Vitrektomie einige Tage im Krankenhaus; manche Kliniken operieren auch ambulant. In der Schweiz und in Großbritannien gehen viele Patientinnen und Patienten am selben Abend nach Hause. Wenn Sie ambulant operiert werden, braucht es eine Begleitperson, die Sie heimbringt und in der ersten Nacht bei Ihnen bleibt.

Was ist ein ILM-Flap?

Beim ILM-Flap wird die innere Grenzmembran nicht ganz entfernt, sondern ein kleiner Lappen umgeschlagen und über oder in das Loch gelegt. Er dient als Gerüst, auf dem sich das Loch schließen kann. Diese Technik wird vor allem bei großen Löchern über 400 µm, bei hoher Kurzsichtigkeit oder bei einer zweiten Operation eingesetzt. Eine Kölner Auswertung von 391 Augen fand mit Flap bessere Verschlussraten; eine spanische Fachquelle sieht noch keinen klaren Vorteil gegenüber dem normalen Peeling.

Für besonders schwierige Fälle gibt es weitere Verfahren, zum Beispiel ein kleines Netzhauttransplantat, Amnionmembran (Eihaut) oder Blutbestandteile wie plättchenreiches Plasma. Diese werden nur in spezialisierten Zentren und meist erst bei einer Wiederholungsoperation angewendet.

Warum muss ich nach der Operation den Kopf nach unten halten?

Die Kopfhaltung nach unten sorgt dafür, dass die aufsteigende Gasblase genau auf die Makula drückt. Gas steigt im Auge immer nach oben. Schauen Sie nach unten, liegt die Makula oben und wird von der Blase abgedeckt. Liegen Sie dagegen auf dem Rücken, drückt das Gas auf die Linse statt auf die Makula. Deshalb ist Rückenlage in den ersten Tagen fast immer verboten.

Wie lange dauert die Bauchlage?

Die Dauer ist nicht einheitlich geregelt und reicht je nach Klinik von einem Tag bis zu zwei Wochen. Viele Kliniken im deutschsprachigen Raum empfehlen zwei bis sieben Tage. Die genaue Vorgabe kommt immer von Ihrem Operateur und hängt vor allem von der Lochgröße ab. Übliche Beispiele aus den Quellen:

• deutsche Universitätsklinik: 2 bis 3 Tage Bauchlage oder Sitzen mit Blick nach unten, nachts Seitenlage erlaubt,
• Universitätsspital Genf: eine Woche, mindestens 12 von 24 Stunden mit dem Gesicht nach unten,
• Universitätsklinik Navarra (Spanien): 3 bis 7 Tage,
• britischer Gesundheitsdienst NHS: mehrere Stunden täglich, sonst mindestens zwei Wochen nicht auf dem Rücken liegen.

Die spanische Fachgesellschaft SEO hält kurze Lagerung von ein bis drei Tagen für gut belegt und empfiehlt sie besonders bei Löchern ab 400 µm. Bei kleinen Löchern verzichten manche Zentren ganz darauf und verbieten nur die Rückenlage.

Wie gut ist der Nutzen der Bauchlage belegt?

Der Nutzen der Bauchlage ist wissenschaftlich nicht sicher belegt. Eine Cochrane-Übersicht (2023, 8 Studien, gut 700 Augen) fand mit Bauchlage bei etwa 95 von 100 Augen einen Verschluss, ohne Bauchlage bei etwa 85 von 100. Der Unterschied war statistisch nicht eindeutig, die Beweislage gilt als niedrig. Bei großen Löchern über 400 µm lagen die Werte bei 94 gegenüber 84 Prozent, bei kleineren bei 100 gegenüber 96 Prozent.

Die Bauchlage ist unbequemer und häufiger schmerzhaft. Selten, etwa bei 3 von 1.000 Patienten, kommt es zu Druckschäden an Nerven, etwa am Ellenbogen. Weil sie sonst risikoarm ist, halten viele Operateure besonders bei großen Löchern an ihr fest. Halten Sie sich an die Vorgabe Ihrer Klinik, auch wenn Sie anderswo kürzere Zeiten lesen.

Wie halte ich die Bauchlage durch?

Mit etwas Vorbereitung ist die Bauchlage besser auszuhalten. Bewährte Tipps aus Kliniken und Patientenorganisationen:

• Sitzen am Tisch ist erlaubt: Kopf auf die verschränkten Arme oder ein Kissen legen, Nase zeigt zum Boden.
• Spezielle Lagerungskissen, Massageliegen oder Kopfstützen erleichtern das Liegen; in manchen Ländern können sie geliehen werden.
• Hörbücher, Radio, Podcasts und Telefon in Reichweite legen.
• Mahlzeiten vorbereiten, Kleidung ohne Knöpfe am Rücken wählen.
• Gegen das unbewusste Drehen auf den Rücken in der Nacht: einen Tennisball in eine Tasche am Rücken des Schlafanzugs nähen.
• Bei Nacken- oder Rückenschmerzen nach Rücksprache ein einfaches Schmerzmittel nehmen.

Essen, Trinken und Toilettengänge sind normal möglich, dabei den Kopf möglichst geneigt halten. Wer die Haltung aus gesundheitlichen Gründen nicht einhalten kann, etwa wegen Wirbelsäulen- oder Atemproblemen, sollte das vor der Operation sagen.

Was passiert mit dem Gas im Auge?

Das Gas löst sich von selbst auf und wird nach und nach durch Augenwasser ersetzt. Je nach Gasart dauert das etwa zwei bis acht Wochen, Reste können bis zu zwölf Wochen bleiben. In dieser Zeit sehen Sie mit dem Auge sehr schlecht, wie unter Wasser. Später sehen Sie den Rand der Blase als wackelnde Linie, die mit der Zeit nach unten wandert und kleiner wird.

Solange Gas im Auge ist, gelten strenge Regeln:

• Nicht fliegen. Der niedrigere Luftdruck lässt die Blase sich ausdehnen. Der Augendruck kann gefährlich steigen und das Auge dauerhaft schädigen.
• Keine großen Höhen. Ein Kölner Klinikmerkblatt rät, solange Gas im Auge ist, nicht plötzlich in große Höhen über 400 Meter zu wechseln: keine Bergwanderungen, Passfahrten, Seilbahnen oder Skigebiete. Andere Quellen nennen andere Grenzen, die amerikanische Fachgesellschaft etwa 2.500 Fuß (rund 760 Meter). Entscheidend ist vor allem, wie stark sich der Luftdruck gegenüber dem Ort der Operation ändert. Fragen Sie in der Klinik, welche Grenze für Sie gilt. Das ist für Österreich, die Schweiz und Süddeutschland besonders wichtig. Wer selbst hoch wohnt oder auf dem Heimweg Höhe überwinden muss, bespricht das vorher mit der Klinik.
• Nicht tauchen.
• Kein Lachgas. Bei jeder Narkose oder Zahnbehandlung auf das Gas hinweisen. Manche Kliniken geben ein Armband mit.
• Nicht Auto fahren, bis Ihr Augenarzt es erlaubt.

Was muss ich nach der Operation beachten?

In den ersten zwei Wochen gilt: Auge schonen, sauber halten und nicht drücken. Die Hinweise aus deutschen und Schweizer Klinikmerkblättern decken sich weitgehend:

• Verband oder Schutzklappe nach Anweisung, besonders nachts in der ersten Woche.
• Augentropfen gegen Entzündung und Infektion genau nach Plan, oft über etwa drei Wochen.
• Nicht reiben, kein Wasser und keine Seife ins Auge, beim Haarewaschen den Kopf nach hinten neigen lassen oder Hilfe holen.
• Kein Augen-Make-up, kein Schwimmen, kein Sport, nichts Schweres heben, starkes Pressen vermeiden.
• Auf weichen Stuhlgang achten, etwa mit viel Obst und Gemüse, damit Sie nicht pressen müssen.
• Fernsehen ist erlaubt; viel Lesen in der ersten Woche eher vermeiden.
• Keine neue Brille anpassen, bevor das Gas verschwunden ist.
• Arbeitsunfähigkeit je nach Beruf für einige Wochen.

Die erste Kontrolle erfolgt meist am Tag nach der Operation oder am ersten Werktag nach der Entlassung, weitere nach etwa zwei Wochen und nach einigen Monaten.

Welche Risiken hat die Operation?

Die häufigste Folge ist ein Grauer Star, die übrigen Komplikationen sind selten. Die Zahlen schwanken je nach Quelle:

In den ersten drei bis vier Tagen sind Brennen, Fremdkörpergefühl, geschwollene Lider, Kopfschmerzen und leichte Übelkeit normal. In Frankreich ist ein schriftlicher Aufklärungsbogen der Fachgesellschaft SFO üblich. Auch in Deutschland und Österreich werden Sie vor der Operation ausführlich mündlich und schriftlich aufgeklärt.

Kann die Operation mit der Grauer-Star-Operation kombiniert werden?

Ja, das ist möglich und wird manchen Patientinnen und Patienten angeboten. Weil sich nach einer Vitrektomie fast immer ein Grauer Star entwickelt, ersetzen manche Operateure die Linse gleich mit. Das erspart einen zweiten Eingriff und kann den Einblick verbessern. Ob es sinnvoll ist, hängt von Alter, Linsenbefund und der Einschätzung der Klinik ab. Wird die Linse erst später operiert, ist das ein gut planbarer Routineeingriff.

Gibt es eine Spritze statt der Operation?

Für kleine Löcher mit noch anhaftendem Glaskörper gab es eine Spritze mit dem Enzym Ocriplasmin, die den Glaskörper chemisch lösen sollte. In Studien schloss sie das Loch bei etwa 4 von 10 Augen, gegenüber 1 von 10 ohne Wirkstoff. Die Zulassung in der Europäischen Union wurde 2023 auf Wunsch des Herstellers zurückgezogen. In Deutschland und Österreich ist diese Behandlung daher nicht mehr verfügbar.

Eine weitere Möglichkeit ist die pneumatische Vitreolyse: Eine kleine Gasblase wird ohne Operation in das Auge gespritzt und soll den Glaskörper von der Makula lösen. Bei kleinen Löchern mit Glaskörperzug werden Verschlussraten von etwa 50 bis 80 Prozent berichtet. Das Verfahren ist noch nicht überall Standard und wird nur in ausgewählten Fällen eingesetzt.

Wer bezahlt die Behandlung?

In Deutschland und Österreich wird die Operation eines durchgreifenden Makulaforamens in der Regel von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, weil sie medizinisch notwendig ist. Die OCT-Untersuchung ist dagegen nicht in jedem Fall Kassenleistung. In Deutschland zahlt die gesetzliche Krankenkasse die OCT in der Praxis nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nur bei feuchter Makuladegeneration und beim diabetischen Makulaödem; beim Makulaforamen ist sie deshalb in der Praxis meist eine Selbstzahlerleistung (IGeL). In Österreich unterscheiden sich die Regelungen je nach Kasse und Einrichtung. Klären Sie Kosten für Zusatzleistungen vorher mit Praxis und Krankenkasse. In der Schweiz war für die Ocriplasmin-Spritze eine Kostengutsprache der Versicherung nötig.

Was passiert ohne Behandlung?

Ohne Behandlung wird das Loch meist größer, und das zentrale Sehen verschlechtert sich langsam. Etwa drei von vier Löchern im Stadium 2 schreiten zu Stadium 3 oder 4 fort. In einer Langzeitbeobachtung über drei bis fünf Jahre verloren etwa 45 Prozent der Augen zwei oder mehr Zeilen auf der Sehtafel, rund 40 Prozent blieben etwa stabil. Vollständig erblinden kann man durch ein Makulaforamen nicht.

Wie oft schließt sich das Loch nach der Operation?

Nach einer Operation schließt sich das Loch in aktuellen Serien bei rund 85 bis über 90 Prozent der Augen. Eine Kölner Auswertung von 391 Augen fand nach der ersten Operation 83,6 Prozent Verschluss. Die französische Fachgesellschaft SFO und spanische Quellen nennen über 90 Prozent. Bei frischen, kleinen Löchern liegen die Raten am höchsten, bei alten und großen Löchern etwas niedriger.

Gelingt der Verschluss nicht, ist eine zweite Operation möglich und oft erfolgreich. Der Sehgewinn ist dann meist geringer. Bleibt das Loch offen, bleibt das Sehen in der Regel stabil, und Verzerrungen können nachlassen.

Wie gut sehe ich nach der Operation?

Die meisten sehen nach einer erfolgreichen Operation deutlich besser, aber selten wieder ganz normal. Typisch ist ein Gewinn von zwei bis drei Zeilen auf der Sehtafel; über 70 Prozent der Operierten erreichen das. In der Kölner Auswertung stieg die Sehschärfe bei verschlossenem Loch im Mittel von 0,18 auf 0,43. Verzerrungen und der zentrale Fleck nehmen bei vielen deutlich ab, leichte Restverzerrungen können bleiben.

Ein großes Loch bedeutet nicht automatisch ein schlechtes Ergebnis. In einer deutschen Studie mit 45 großen Löchern waren nach drei Monaten alle verschlossen. Nach mindestens sechs Monaten sahen die Operierten ähnlich gut wie Patienten mit kleineren Löchern.

Wie lange dauert die Erholung?

Die Erholung dauert Monate. In den ersten Wochen verhindert das Gas gutes Sehen. Danach bessert sich das Sehen schrittweise; die Makula braucht etwa 6 bis 18 Monate, bis sich die Sinneszellen wieder geordnet haben. Je größer und älter das Loch war, desto länger dauert es.

Wovon hängt die Prognose ab?

Die Prognose hängt vor allem von Sehschärfe vor der Operation, Dauer und Größe des Lochs ab. Fachquellen nennen folgende Faktoren:

• Sehschärfe vor der Operation: Wer vorher besser sieht, sieht meist auch nachher besser. Wer schlecht startet, gewinnt aber oft absolut die meisten Zeilen.
• Dauer: Löcher, die kürzer als sechs Monate bestehen, schließen sich in über 90 Prozent; nach mehr als einem Jahr sinken die Chancen.
• Größe: Kleine Löcher schließen sich leichter.
• Alter: Jüngere Patienten erholen sich tendenziell besser.
• Andere Augenerkrankungen wie Makuladegeneration oder starke Kurzsichtigkeit begrenzen das Ergebnis.

Kann das Loch wieder aufgehen?

Ein Wiederaufgehen nach erfolgreichem Verschluss ist selten. Seit die innere Grenzmembran routinemäßig entfernt wird, ist es noch seltener geworden. Eine Metaanalyse mit über 5.000 Fällen fand mit Peeling weniger Wiedereröffnungen. Am ehesten öffnet sich ein Loch wieder bei einer starken Schwellung der Makula. Neue Verzerrungen nach einer Phase guten Sehens sollten Sie deshalb rasch abklären lassen.

Wie groß ist das Risiko für das andere Auge?

Das Partnerauge erkrankt nach den meisten Angaben in etwa 10 bis 15 Prozent der Fälle. Eine spanische Fachquelle nennt etwa 10 Prozent in zwei Jahren und 15 Prozent in fünf Jahren. Entscheidend ist der Zustand des Glaskörpers: Hat er sich am Partnerauge vollständig gelöst, ist das Risiko sehr gering. Haftet er noch an und zeigt die OCT eine Zyste in der Netzhautmitte, ist es deutlich höher.

Lassen Sie das Partnerauge deshalb bei den Kontrollen mit untersuchen und testen Sie es zwischendurch selbst mit dem Amsler-Gitter.

Kann man einem Makulaforamen vorbeugen?

Nein, eine sichere Vorbeugung gibt es nicht. Das Loch entsteht durch die natürliche Alterung des Glaskörpers, die sich nicht aufhalten lässt. Eine vorsorgliche Operation am gesunden Auge wird nicht empfohlen; ein Nutzen ist nicht belegt. Auch Nahrungsergänzungsmittel oder Augenübungen schützen nicht.

Was kann ich selbst tun?

Sie können vor allem dafür sorgen, dass ein Loch früh erkannt wird. Früh behandelte Löcher haben die besten Chancen. Hilfreich sind:

• regelmäßige augenärztliche Kontrollen ab etwa 60 Jahren, bei Vorerkrankungen nach Empfehlung auch jährlich,
• gelegentliche Selbstkontrolle mit dem Amsler-Gitter, jedes Auge einzeln,
• bei neuen Verzerrungen oder einem Fleck im Zentrum zeitnah einen Termin vereinbaren,
• eine Schutzbrille bei Ballsportarten, Heimwerken und Gartenarbeit, um Verletzungen vorzubeugen,
• bei Diabetes und Bluthochdruck eine gute Einstellung, um andere Makulaerkrankungen zu vermeiden.

Worauf muss ich achten, wenn ein Auge schon betroffen war?

Wenn ein Auge schon betroffen war, gehört das andere Auge zur Risikogruppe und sollte gezielt beobachtet werden. Die OCT zeigt, ob sich dort der Glaskörper bereits gelöst hat. Melden Sie jede neue Verzerrung am bisher gesunden Auge sofort. Weil das operierte Auge mit der Zeit wieder gut sehen kann, kann ein Loch im zweiten Auge sonst lange unbemerkt bleiben.

Was hilft im Alltag mit schlechtem zentralem Sehen?

Gutes Licht, Vergrößerung und Kontrast erleichtern den Alltag, solange das zentrale Sehen gestört ist. Lesen gelingt oft besser mit einer hellen Leselampe, großer Schrift und einer Lupe. Smartphones und Tablets können Schrift vergrößern und vorlesen. Wenn nach der Behandlung eine deutliche Sehminderung bleibt, kann die Augenärztin oder der Augenarzt vergrößernde Sehhilfen verordnen; Beratung bieten auch Selbsthilfeorganisationen für Sehbehinderte.

Wann sofort zum Augenarzt?

Sofort, also am selben Tag, sollten Sie zur Augenärztin, zum Augenarzt oder in eine Augenklinik, wenn eines der folgenden Zeichen auftritt:

• plötzliche Lichtblitze, ein Rußregen aus vielen neuen schwarzen Punkten oder ein Schatten, der sich wie ein Vorhang ins Bild schiebt (Verdacht auf Netzhautablösung),
• plötzlicher, starker Sehverlust auf einem Auge,
• starke Augenschmerzen, besonders mit Rötung, Übelkeit oder Kopfschmerzen.

Nach einer Operation mit Gasfüllung gelten zusätzlich diese Warnzeichen: zunehmende Schmerzen, wieder schlechter werdendes Sehen, ein neuer Schatten, starke Rötung, eitriger Ausfluss oder stark geschwollene Lider. Sie können auf eine Infektion, einen zu hohen Augendruck oder eine Netzhautablösung hinweisen. Melden Sie sich dann umgehend bei Ihrer Klinik oder beim augenärztlichen Notdienst. Weitere Warnzeichen finden Sie unter Notfall am Auge.

Wann innerhalb weniger Tage bis Wochen?

Neue Verzerrungen, wellige Linien oder ein Fleck in der Bildmitte sind kein Notfall, sollten aber zeitnah untersucht werden. Vereinbaren Sie einen Termin innerhalb weniger Tage bis zwei Wochen und schildern Sie die Beschwerden am Telefon genau. So kann die Praxis dringende Fälle vorziehen. Das gilt besonders, wenn das andere Auge schon ein Loch hatte.

Wann reicht eine Routinekontrolle?

Eine Routinekontrolle reicht, wenn ein Vorstadium oder ein Schicht- oder Pseudoforamen bekannt ist und sich nichts verändert hat. Halten Sie die vereinbarten Kontrolltermine ein und prüfen Sie zwischendurch selbst mit dem Amsler-Gitter. Verschlechtert sich etwas, gehen Sie früher.