Entzündung der Augenhöhle (Orbitaphlegmone)

Was ist eine Orbitaphlegmone?

Eine Orbitaphlegmone ist eine bakterielle Infektion des Gewebes in der Augenhöhle, also des Fettgewebes und der Augenmuskeln hinter dem Augapfel. Der Fachbegriff „Phlegmone“ bezeichnet eine Entzündung, die sich flächig im Gewebe ausbreitet. Im englischen Sprachraum heißt die Erkrankung orbital cellulitis, auf Französisch cellulite orbitaire, auf Spanisch celulitis orbitaria. Der Augapfel selbst ist zunächst nicht der Sitz der Infektion, kann aber mitbetroffen werden.

Die Erkrankung ist selten, aber gefährlich. Fehler oder Verzögerungen bei Erkennung und Behandlung können zur Erblindung führen und im schlimmsten Fall lebensbedrohlich werden. Bei rascher Behandlung ist die Prognose dagegen sehr gut.

Was ist der Unterschied zwischen einem dicken Lid und einer Entzündung der Augenhöhle?

Der Unterschied liegt hinter dem Lid: Bei der harmloseren präseptalen Zellulitis ist nur das Lid entzündet, bei der Orbitaphlegmone das Gewebe in der Augenhöhle. Die Grenze bildet das Orbitaseptum, eine dünne Bindegewebsplatte, die vom Rand der knöchernen Augenhöhle in das Lid zieht. Es wirkt wie eine Barriere, die die Ausbreitung von Entzündung nach hinten zunächst bremst.

Die präseptale Zellulitis (auch periorbitale Zellulitis) ist deutlich häufiger. Sie entsteht oft nach einem Insektenstich, einer kleinen Wunde oder einem Gerstenkorn. Bei ihr sieht das Kind normal, das Auge lässt sich frei und schmerzlos bewegen und tritt nicht hervor. Bei der Orbitaphlegmone dagegen schmerzen die Augenbewegungen, das Auge kann hervortreten und das Sehen kann schlechter werden.

Woher kommt die Entzündung meistens?

In den allermeisten Fällen breitet sich eine Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) in die Augenhöhle aus. Am häufigsten sind die Siebbeinzellen betroffen, die zwischen Nase und Augenhöhle liegen. Sie sind von der Augenhöhle nur durch eine papierdünne Knochenplatte getrennt. Seltener stammt die Infektion von einem Zahn, einer Hautwunde, einem Insektenstich oder einem Fremdkörper.

Wer ist betroffen?

Kinder erkranken häufiger als Erwachsene. Bei Kindern unter etwa zehn Jahren ist meist eine Entzündung der Siebbeinzellen der Ausgangspunkt. Erwachsene sind seltener betroffen, dann eher nach Infektionen von Nebenhöhlen, Zähnen oder nach Verletzungen; Menschen mit Diabetes oder geschwächtem Immunsystem haben ein höheres Risiko.

Wie wird sie behandelt?

Eine Orbitaphlegmone wird im Krankenhaus mit Antibiotika über die Vene behandelt. Augenärztinnen und Augenärzte arbeiten dabei mit der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, bei Kindern mit der Kinderheilkunde und bei Bedarf mit Neurochirurgie und Infektiologie zusammen. Eine Computertomografie (CT) zeigt, ob sich Eiter gesammelt hat. Ist das der Fall oder ist das Sehen bedroht, wird der Eiter operativ entleert.

Das Wichtigste in Kürze

Eine Orbitaphlegmone ist selten, aber ein Notfall, der rasch behandelt gut heilt.

• Notfall: Lidschwellung mit Fieber, Schmerz bei Augenbewegungen, Doppelbildern, hervortretendem Auge oder schlechterem Sehen.
• Meist Folge einer Nasennebenhöhlenentzündung, vor allem bei Kindern.
• Behandlung stationär mit Antibiotika über die Vene; Tabletten allein reichen nicht.
• Bei Abszess, Sehverschlechterung oder fehlender Besserung: Operation.
• Gefürchtete Folgen sind Sehverlust, Hirnhautentzündung, Hirnabszess und Blutgerinnsel in den Hirnvenen.
• Rechtzeitig behandelt heilt die Erkrankung in aller Regel folgenlos aus.

Welche Symptome hat eine Orbitaphlegmone?

Typisch ist ein einseitig geschwollenes, gerötetes Augenlid zusammen mit Schmerzen bei Augenbewegungen, Fieber und deutlichem Krankheitsgefühl. Dazu kommen häufig ein hervortretendes Auge, eine eingeschränkte Beweglichkeit des Auges und Doppelbilder. Kann die Entzündung auf den Sehnerv drücken, wird das Sehen schlechter. Die Beschwerden entwickeln sich meist innerhalb von ein bis wenigen Tagen und können sich innerhalb von Stunden verschlimmern.

Die folgende Übersicht ordnet die Zeichen danach, wie sehr sie auf eine Beteiligung der Augenhöhle hindeuten.

Wie fühlt sich die Lidschwellung an?

Das Lid ist prall geschwollen, gerötet, warm und berührungsempfindlich. Oft ist es so dick, dass sich das Auge kaum oder gar nicht mehr öffnen lässt; das Oberlid hängt herab (Ptosis). Die Haut kann gespannt und glänzend wirken. Bei einer Entzündung durch das Bakterium Haemophilus influenzae wird eine bläulich-violette Färbung beschrieben.

Die Schwellung beginnt häufig am inneren Lidwinkel neben der Nase, weil dort die Siebbeinzellen liegen. Von dort breitet sie sich über Ober- und Unterlid aus. Sie betrifft fast immer nur eine Seite.

Wie fühlen sich die Schmerzen an?

Die Schmerzen sitzen im und hinter dem Auge und nehmen deutlich zu, sobald das Auge bewegt wird. Viele beschreiben einen tiefen, dumpfen Druck in der Augenhöhle, der beim Blick nach oben, unten oder zur Seite stechend wird. Dazu kommen oft Kopf- und Gesichtsschmerzen über Stirn, Nasenwurzel oder Wange, die von der Nebenhöhlenentzündung herrühren.

Der Schmerz bei Augenbewegungen ist eines der wichtigsten Unterscheidungsmerkmale. Bei einer reinen Lidentzündung tut zwar das Lid bei Berührung weh, die Augenbewegung selbst ist aber schmerzfrei.

Warum tritt das Auge hervor?

Das Auge tritt hervor, weil entzündetes, geschwollenes Gewebe oder Eiter hinter dem Augapfel Platz beansprucht und ihn nach vorn schiebt. Fachleute sprechen von Proptosis oder Exophthalmus. Oft wird das Auge zugleich etwas zur Seite oder nach unten verlagert, je nachdem, wo sich die Entzündung oder ein Abszess befindet. Bei der Untersuchung lässt sich das Auge nicht wie gewohnt sanft in die Augenhöhle zurückdrücken.

Wegen der starken Lidschwellung fällt das Hervortreten nicht immer sofort auf. Ein Vergleich von oben über die Stirn hinweg oder von der Seite kann helfen. Die Feststellung gehört aber in ärztliche Hände.

Warum sieht man Doppelbilder?

Doppelbilder entstehen, weil die entzündeten oder eingeengten Augenmuskeln das betroffene Auge nicht mehr in alle Richtungen mitbewegen können. Die beiden Augen blicken dann nicht mehr genau auf denselben Punkt, und das Gehirn erhält zwei verschiedene Bilder. Fachleute nennen die eingeschränkte Beweglichkeit Ophthalmoplegie. Häufig ist zuerst der Blick nach oben oder zur Seite eingeschränkt.

Doppelbilder fallen nur auf, wenn beide Augen offen sind. Ist das Lid zugeschwollen, sieht der Betroffene nur mit dem gesunden Auge und bemerkt keine Doppelbilder. Auch wer auf einem Auge ohnehin schlecht sieht, etwa bei Schwachsichtigkeit, kann Doppelbilder übersehen. Kleine Kinder können sie meist nicht benennen.

Woran merkt man, dass das Sehen bedroht ist?

Das Sehen ist bedroht, wenn das betroffene Auge verschwommen sieht, Farben blasser wirken oder Teile des Gesichtsfelds fehlen. Ursache ist meist Druck auf den Sehnerv oder auf seine Blutgefäße durch Schwellung oder Eiter. Im Fallbericht eines 13-jährigen Jungen aus Deutschland sank die Sehschärfe innerhalb eines Tages von 0,8 auf 0,63, obwohl er bereits Antibiotika-Tabletten nahm.

Ärztinnen und Ärzte prüfen deshalb gezielt Sehschärfe, Farbsehen und Pupillenreaktion. Ein sogenannter relativer afferenter Pupillendefekt, also eine verminderte Pupillenreaktion auf Licht am betroffenen Auge, zeigt eine Schädigung des Sehnervs an. Bei der Spiegelung des Augenhintergrunds können eine geschwollene Sehnervenscheibe, gestaute Netzhautvenen oder kleine Blutungen auffallen. Jede Sehverschlechterung ist ein Alarmzeichen, das in der Regel eine Operation nach sich zieht.

Was passiert an der Bindehaut?

Die Bindehaut, die dünne Haut über dem Weißen im Auge, kann glasig anschwellen und sich wie eine Blase über den Lidrand wölben. Diese Schwellung heißt Chemosis. Das Weiße im Auge kann gerötet sein, muss es aber nicht. Viele Betroffene haben ein tränendes Auge.

Ist die Hornhaut nicht mehr ausreichend vom Lid bedeckt, weil das Auge stark hervortritt, kann sie austrocknen. Das macht sich durch Fremdkörpergefühl und Brennen bemerkbar und muss behandelt werden.

Welche Allgemeinbeschwerden gehören dazu?

Die meisten Betroffenen haben Fieber und fühlen sich deutlich krank. Häufig sind hohes, anhaltendes Fieber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei Kindern fällt oft auf, dass sie matt und weinerlich sind und nicht mehr spielen wollen.

Fieber kann aber auch fehlen, besonders wenn schon fiebersenkende Mittel oder Antibiotika gegeben wurden. Eine Lidschwellung ohne Fieber schließt eine Orbitaphlegmone deshalb nicht aus. Im Blut sind die weißen Blutkörperchen in etwa drei von vier Fällen erhöht.

Welche Zeichen weisen auf die Ursache hin?

Häufig gehen Zeichen einer Nasennebenhöhlenentzündung voraus oder bestehen gleichzeitig. Dazu gehören eine verstopfte Nase, eitriger, manchmal blutiger oder übelriechender Nasenausfluss, Druck über Stirn oder Wangen und Kopfschmerzen. Oft war das Kind in den Tagen zuvor erkältet. Viele Betroffene hatten vorher allerdings keine Nebenhöhlenentzündung, die ihnen aufgefallen wäre oder behandelt wurde.

Bei einer Zahnursache stehen Zahn- oder Zahnfleischschmerzen und eine Schwellung der Wange im Vordergrund. Nach einer Verletzung zeigt sich die Infektion meist innerhalb der ersten 72 Stunden. Ein schwarzer Belag (Schorf) in Nase oder Mund kann auf eine seltene Pilzinfektion hindeuten, vor allem bei Diabetes oder Immunschwäche.

Wie verlaufen die Symptome zeitlich?

Die Beschwerden entwickeln sich meist innerhalb von ein bis drei Tagen. Typisch ist folgende Abfolge, die aber nicht immer so geordnet abläuft:

1. Erkältung oder Schnupfen, oft mit verstopfter Nase, über einige Tage.
2. Schwellung und Rötung am inneren Lidwinkel, dann am ganzen Lid.
3. Fieber und zunehmendes Krankheitsgefühl.
4. Schmerz bei Augenbewegungen, Bindehautschwellung, Doppelbilder.
5. Hervortretendes Auge, schlechteres Sehen.

Eine Verschlechterung ist auch unter Antibiotika-Tabletten möglich. Wer schon behandelt wird und neue Zeichen bemerkt, sollte deshalb nicht bis zur nächsten Kontrolle warten.

Welche Zeichen deuten auf eine gefährliche Ausbreitung hin?

Starke Kopfschmerzen, Nackensteife, Benommenheit, Verwirrtheit, wiederholtes Erbrechen oder Krampfanfälle weisen darauf hin, dass die Infektion das Gehirn oder die Hirnhäute erreicht haben könnte. Werden beide Augen betroffen, kann eine Thrombose des Sinus cavernosus vorliegen, eines großen Blutleiters hinter den Augen. Auch ein Taubheitsgefühl auf Stirn oder Oberlid kann ein Hinweis sein, weil dort ein Nerv durch diese Region verläuft. Solche Zeichen erfordern sofort den Notruf.

Eine rasch fortschreitende Rötung mit unscharfen Rändern und violett verfärbter Haut kann selten auf eine nekrotisierende Fasziitis hinweisen, eine sehr schwere Weichteilinfektion. Schüttelfrost, Herzrasen, schnelle Atmung, kalte blasse Haut oder Kreislaufschwäche sprechen für eine Blutvergiftung (Sepsis).

Was bemerken Eltern und Angehörige?

Eltern bemerken meist zuerst ein dickes, rotes Lid, das von Stunde zu Stunde zunimmt. Wichtige Beobachtungen, die man der Ärztin oder dem Arzt mitteilen sollte, sind:

• Das Kind hält den Kopf schief oder dreht ihn, statt mit den Augen zu folgen.
• Das Kind weint beim Blick zur Seite oder kneift das Auge zu.
• Ein Auge steht weiter vorn oder höher bzw. tiefer als das andere.
• Das Kind greift unsicher daneben oder stößt sich, was auf Doppelbilder oder schlechteres Sehen hindeuten kann.
• Das Kind wirkt ungewöhnlich schläfrig, schwer erweckbar oder verwirrt.
• Fieber steigt trotz Fiebermittel wieder an.

Notieren Sie, wann die Schwellung begann und wie sie sich verändert hat. Ein Handyfoto im Abstand von einigen Stunden kann den Verlauf gut zeigen.

Welche Besonderheiten gibt es bei Säuglingen und Kleinkindern?

Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Zeichen schwerer zu erkennen, weil sie Sehstörungen und Doppelbilder nicht beschreiben können und sich schlecht untersuchen lassen. Vor allem unter einem Jahr gelingt die Untersuchung des Auges oft kaum. Deshalb wird hier früher eine Bildgebung veranlasst, und Säuglinge werden in der Regel stationär behandelt.

Das Fehlen von Augenzeichen schließt eine Beteiligung der Augenhöhle nicht aus. In einem spanischen Fallbericht hatte ein 13 Monate altes Kind nur Lidschwellung, Rötung, Schmerzen und Fieber; erst die CT zeigte, dass das Gewebe hinter dem Septum entzündet war. Bei sehr kleinen Kindern bleibt die Infektion allerdings häufiger auf das Lid beschränkt.

Welche Besonderheiten gibt es bei Jugendlichen und Erwachsenen?

Jugendliche und Erwachsene können Doppelbilder und Sehstörungen meist genau beschreiben, was die Erkennung erleichtert. Bei ihnen ist häufiger eine Mischinfektion mehrerer Bakterien beteiligt, auch solcher, die ohne Sauerstoff leben (Anaerobier). Dadurch kommt es eher zu Abszessen. Im Fall eines 20-jährigen Mannes aus Kuba standen Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, starke Augenschmerzen, Verschwommensehen und Doppelbilder im Vordergrund.

Bei älteren Menschen sowie bei Diabetes oder Immunschwäche können die Zeichen weniger deutlich sein, der Verlauf aber schwerer. Hier ist auch an seltene Erreger wie Pilze zu denken.

Welche Erkrankungen sehen ähnlich aus?

Ein geschwollenes Lid hat viele Ursachen, die meisten sind harmlos. Ähnlich aussehen können:

• die präseptale Zellulitis, also eine Entzündung nur des Lids;
• ein Gerstenkorn oder ein entzündetes Hagelkorn;
• eine allergische Reaktion oder eine allergische Bindehautentzündung, meist mit Juckreiz und ohne Fieber;
• eine schwere Bindehautentzündung;
• eine Entzündung des Tränensacks (Dakryozystitis) mit Schwellung am inneren Lidwinkel;
• eine Schilddrüsenaugenerkrankung (endokrine Orbitopathie), die aber meist langsam und ohne Fieber beginnt;
• nicht bakterielle Entzündungen der Augenhöhle, etwa bei Sarkoidose oder Gefäßentzündungen;
• Tumoren der Augenhöhle, bei Kindern selten auch bösartige wie ein Rhabdomyosarkom oder eine Leukämie;
• Blutungen oder Luft in der Augenhöhle nach einer Verletzung.

Die sichere Unterscheidung gelingt nur durch eine ärztliche Untersuchung und oft erst durch Bildgebung.

Wie entsteht eine Orbitaphlegmone?

Eine Orbitaphlegmone entsteht, wenn Bakterien in das Gewebe hinter dem Orbitaseptum gelangen und sich dort vermehren. Meist wandern sie aus einer entzündeten Nasennebenhöhle direkt durch den dünnen Knochen oder entlang kleiner Venen in die Augenhöhle. Die Venen dieser Region haben keine Klappen, sodass sich Keime in verschiedene Richtungen ausbreiten können. Fachleute unterscheiden nach der Herkunft vier Wege: aus Nachbarstrukturen, von außen, über das Blut und aus dem Auge oder der Augenhöhle selbst.

Warum ist die Nasennebenhöhle so oft der Ausgangspunkt?

Die Siebbeinzellen liegen direkt neben der Augenhöhle und sind von ihr nur durch die Lamina papyracea getrennt, eine papierdünne Knochenplatte mit kleinen Öffnungen für Gefäße und Nerven. Eine Entzündung kann diese Barriere leicht überwinden. Laut Fachübersichten gehen etwa 90 Prozent der Fälle von den Siebbein- oder Stirnhöhlen aus. In einer spanischsprachigen Übersicht aus Costa Rica hatten 86 bis 98 Prozent der Betroffenen gleichzeitig eine Nasennebenhöhlenentzündung.

Die Siebbeinzellen bilden sich schon in den ersten Lebensmonaten, deshalb kann eine Siebbeinentzündung bereits ab etwa einem halben Lebensjahr auftreten. Die Stirnhöhlen entwickeln sich erst im Schulalter. Eine Entzündung mehrerer Nebenhöhlen zugleich (Pansinusitis) ist besonders eng mit der Orbitaphlegmone verknüpft.

Warum trifft es vor allem Kinder?

Kinder haben häufig Erkältungen mit Nebenhöhlenbeteiligung, und ihre Knochenwände zwischen Nebenhöhlen, Augenhöhle und Schädel sind dünner als bei Erwachsenen. Dadurch breitet sich eine Infektion leichter aus. Ein Fallbericht aus Deutschland nennt, dass etwa 3 bis 4 Prozent der Kinder mit akuter Nasennebenhöhlenentzündung eine Komplikation an der Augenhöhle entwickeln. Die meisten dieser Komplikationen bleiben aber auf das Lid beschränkt.

Welche anderen Ursachen gibt es?

Neben der Nasennebenhöhlenentzündung kommen weitere Infektionsherde im Gesicht in Frage:

• Zahninfektionen, vor allem an den Oberkieferzähnen, oft über eine Kieferhöhlenentzündung;
• Hautinfektionen im Gesicht wie Furunkel oder Wundrose (Erysipel);
• ein vereitertes Gerstenkorn oder eine Lidwunde;
• Tierbisse und Insektenstiche am Lid;
• eine Entzündung des Tränensacks oder der Tränendrüse;
• Mittelohrentzündung;
• Verletzungen, die das Orbitaseptum durchdringen, besonders mit Fremdkörpern aus Holz oder anderem organischem Material;
• Operationen an Auge, Lid, Tränenwegen oder Netzhaut (selten);
• Ausbreitung von Bakterien über das Blut bei einer Allgemeininfektion;
• eine schwere Infektion im Augeninneren (Endophthalmitis), die nach außen übergreift.

Welche Erreger sind beteiligt?

Am häufigsten sind Staphylokokken und Streptokokken, darunter Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) und Streptococcus pyogenes. Bei Nebenhöhlenentzündungen kommen außerdem Haemophilus influenzae (nicht typisierbare Stämme), Moraxella catarrhalis und Anaerobier vor. Kinder unter etwa neun Jahren haben meist einen einzelnen Erreger. Ältere Kinder und Erwachsene haben häufiger Mischinfektionen.

Früher war Haemophilus influenzae Typ b (Hib) bei Kleinkindern ein wichtiger Erreger. Seit der Hib-Impfung ist er selten geworden, bleibt aber bei ungeimpften Kindern bedeutsam. Zunehmend wird in manchen Ländern ein Antibiotika-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) gefunden. Nach Verletzungen, bei Neugeborenen und bei Immunschwäche spielen auch gramnegative Stäbchenbakterien eine Rolle, bei Diabetes oder Immunschwäche selten Pilze wie Mucor oder Aspergillus.

Oft wird der Erreger gar nicht gefunden. Blutkulturen sind nur in bis zu einem Drittel der Fälle positiv. Das ändert nichts an der Behandlung, weil die Antibiotika die wahrscheinlichen Erreger von Anfang an abdecken.

Welche Risikofaktoren gibt es?

Das Risiko steigt bei allem, was Infektionen in der Nähe der Augenhöhle begünstigt oder die Abwehr schwächt:

• kürzlicher Infekt der oberen Atemwege;
• akute oder chronische Nasennebenhöhlenentzündung;
• Kindesalter;
• unzureichend behandelte Infektionen an Zähnen, Ohren oder Gesichtshaut;
• Verletzungen am Lid oder an der Augenhöhle;
• Diabetes mellitus;
• geschwächtes Immunsystem, etwa durch Medikamente oder Krankheit;
• Kontakt mit MRSA;
• fehlender Hib-Impfschutz bei Kleinkindern.

Selten begünstigen Knochenlücken in der Lamina papyracea wiederholte Episoden. In einem spanischen Fallbericht erkrankte ein Kleinkind deshalb dreimal innerhalb von drei Monaten.

Wie teilt man die Schwere ein?

Ärztinnen und Ärzte nutzen häufig die Einteilung nach Chandler, die die Komplikationen einer Nebenhöhlenentzündung an der Augenhöhle in fünf Stufen ordnet:

Die Stufen sind kein fester Ablauf. Ein Abszess kann sich auch rasch entwickeln, ohne dass vorher alle Stufen sichtbar wurden. Ein Abszess tritt nach Angaben der amerikanischen Augenärzte in etwa jedem zehnten Fall auf.

Wie wird eine Orbitaphlegmone festgestellt?

Die Diagnose stützt sich auf die Untersuchung des Auges und wird meist durch eine Computertomografie bestätigt. Schon die Kombination aus Lidschwellung, Schmerz bei Augenbewegungen, eingeschränkter Beweglichkeit, Bindehautschwellung oder hervortretendem Auge macht die Diagnose sehr wahrscheinlich. Die Bildgebung zeigt dann, wie weit die Entzündung reicht und ob sich Eiter gesammelt hat. Weil mehrere Fachgebiete betroffen sind, untersuchen meist Augenheilkunde, HNO und bei Kindern die Kinderheilkunde gemeinsam.

Welche Fragen stellt die Ärztin oder der Arzt?

Gefragt wird nach Beginn und Verlauf der Schwellung, nach Fieber, Schmerzen, Doppelbildern und Sehstörungen. Wichtig sind außerdem vorausgegangene Erkältungen, Nebenhöhlen- oder Zahnbeschwerden, Verletzungen, Insektenstiche und Operationen. Auch bisherige Behandlungen, vor allem Antibiotika, Vorerkrankungen wie Diabetes, Allergien gegen Medikamente und bei Kindern der Impfstatus werden erfragt.

Was wird am Auge untersucht?

Die augenärztliche Untersuchung prüft gezielt, ob der Sehnerv und die Augenmuskeln beteiligt sind. Dazu gehören:

• Sehschärfe, möglichst mit Brille, an beiden Augen;
• Farbsehen, weil blasse Farben früh auf eine Sehnervenschädigung hindeuten;
• Pupillenreaktion auf Licht, vor allem der Vergleich beider Seiten;
• Augenbeweglichkeit in alle Richtungen und Frage nach Doppelbildern;
• Messung des Hervortretens mit einem kleinen Messgerät (Exophthalmometer nach Hertel);
• Augeninnendruck;
• Untersuchung von Lid, Bindehaut und Hornhaut an der Spaltlampe;
• Spiegelung des Augenhintergrunds, auch am anderen Auge;
• bei Bedarf Gesichtsfeld.

Ist das Lid so geschwollen, dass sich das Auge nicht öffnen lässt, kann eine Lidsperre vorsichtig helfen. Gelingt die Untersuchung trotzdem nicht, ist das allein schon ein Grund für eine Bildgebung.

Wie unterscheidet die Ärztin oder der Arzt die harmlose Lidentzündung?

Entscheidend ist, ob das Auge selbst Auffälligkeiten zeigt. Bei der präseptalen Zellulitis bleiben alle Funktionen des Auges normal. Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Unterschiede.

Wann ist eine Computertomografie nötig?

Eine Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel von Augenhöhlen, Nebenhöhlen und Kopf ist nötig, sobald eine Beteiligung der Augenhöhle vermutet wird. Sie gilt als Methode der Wahl, weil sie schnell verfügbar ist und Knochen, Nebenhöhlen und Eiteransammlungen gut darstellt. Gründe für eine CT sind unter anderem:

• hervortretendes Auge, eingeschränkte oder schmerzhafte Augenbewegung, Doppelbilder;
• schlechteres Sehen, gestörtes Farbsehen oder Pupillenstörung;
• Zeichen einer Beteiligung des Gehirns;
• keine Besserung nach 24 bis 48 Stunden Antibiotika;
• Lidschwellung so stark, dass das Auge nicht untersucht werden kann;
• Schwellung, die über den Lidrand hinausreicht, oder stark erhöhte Entzündungszellen im Blut;
• sehr junges Alter, besonders unter einem Jahr.

Die CT zeigt, ob ein subperiostaler Abszess oder ein Abszess in der Augenhöhle vorliegt, wie groß er ist und welche Nebenhöhlen entzündet sind. Sie hilft auch, eine Operation zu planen.

Wann wird eine Magnetresonanztomografie gemacht?

Eine Magnetresonanztomografie (MRT) kommt vor allem in Frage, wenn eine Thrombose der Hirnvenen oder eine Ausbreitung ins Gehirn vermutet wird. Sie arbeitet ohne Röntgenstrahlen, was bei Kindern ein Vorteil ist. Allerdings dauert sie länger, ist nicht überall sofort verfügbar und erfordert bei kleinen Kindern oft eine Beruhigung mit Medikamenten (Sedierung). Im Notfall hat deshalb meist die CT Vorrang.

Welche Laboruntersuchungen sind üblich?

Üblich sind ein Blutbild, Entzündungswerte wie das C-reaktive Protein (CRP) und vor Beginn der Antibiotika eine Blutkultur. Die Blutkultur ist zwar nur selten positiv, kann aber den Erreger zeigen und die Wahl des Antibiotikums verbessern. Abstriche aus Nase und Rachen sowie bei einer Operation Proben aus dem Eiter oder der Nebenhöhle ergänzen die Suche. Bei Diabetes wird der Blutzucker geprüft.

Wann ist eine Lumbalpunktion nötig?

Eine Lumbalpunktion, also die Entnahme von Nervenwasser aus dem unteren Rücken, ist nur bei Verdacht auf eine Hirnhautentzündung nötig. Vorher wird durch Bildgebung ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen. Bei Säuglingen empfehlen einige Fachleute sie großzügiger.

Wer wird außerdem hinzugezogen?

Die HNO-Ärztin oder der HNO-Arzt untersucht die Nase, oft mit einem dünnen Endoskop, und beurteilt die Nebenhöhlen. Bei Verdacht auf eine Zahnursache wird der Mund- und Kieferbereich untersucht. Bei Zeichen einer Beteiligung des Gehirns kommen Neurologie oder Neurochirurgie hinzu, bei schweren oder ungewöhnlichen Erregern die Infektiologie.

Welche anderen Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden?

Abzugrenzen sind vor allem Erkrankungen, die ebenfalls ein Hervortreten des Auges oder eine Schwellung der Augenhöhle verursachen. Dazu gehören nicht bakterielle Entzündungen der Augenhöhle, die endokrine Orbitopathie bei Schilddrüsenerkrankung, Gefäßfehlbildungen, Blutungen nach Verletzung und Tumoren. Bei Kindern denkt man selten auch an Rhabdomyosarkom, Leukämie, Lymphome, Neuroblastom-Absiedlungen oder ein fortgeschrittenes Retinoblastom. Eine geplatzte Dermoidzyste kann eine starke Entzündung auslösen. Spricht eine vermeintliche Orbitaphlegmone nicht auf Antibiotika an, wird die Diagnose deshalb neu überprüft.

Wie wird eine Orbitaphlegmone behandelt?

Eine Orbitaphlegmone wird immer stationär mit Antibiotika über die Vene behandelt, so früh wie möglich und noch bevor Laborergebnisse vorliegen. Ziel ist, die Infektion zu stoppen, bevor sie Sehnerv oder Gehirn erreicht. Viele Fälle heilen mit Medikamenten allein; bei Abszessen oder bedrohtem Sehen wird zusätzlich operiert. Die Behandlung erfolgt im Team aus Augenheilkunde, HNO, Kinderheilkunde und Infektiologie.

Warum reichen Tabletten nicht?

Tabletten erreichen nicht schnell und sicher genug hohe Wirkspiegel im Gewebe der Augenhöhle. Über die Vene gegebene Antibiotika wirken dagegen sofort und zuverlässig. Im Fallbericht aus dem Deutschen Ärzteblatt verschlechterte sich ein 13-jähriger Junge trotz Antibiotika-Tabletten innerhalb eines Tages. Tabletten kommen erst später zum Einsatz, wenn die Entzündung deutlich abgeklungen ist.

Welche Antibiotika werden eingesetzt?

Eingesetzt werden Breitspektrum-Antibiotika, die die typischen Erreger aus Nase und Nebenhöhlen sicher erfassen. Sie sollen auch Anaerobier abdecken und gut ins Nervensystem gelangen. Häufig verwendete Kombinationen sind:

• ein Cephalosporin der dritten Generation (zum Beispiel Cefotaxim oder Ceftriaxon), oft zusammen mit Clindamycin oder Metronidazol;
• Amoxicillin mit Clavulansäure über die Vene, wie es die spanische Fachgesellschaft der Kinderärzte in der Grundversorgung (AEPap) für viele Fälle empfiehlt;
• bei Verdacht auf MRSA zusätzlich Vancomycin oder Clindamycin;
• bei Penicillin- oder Cephalosporinallergie andere Kombinationen nach ärztlicher Abwägung.

Welches Mittel gewählt wird, richtet sich nach Alter, Allergien, Vorerkrankungen und den örtlichen Resistenzlagen. Sobald ein Erreger nachgewiesen ist, wird die Behandlung gezielt angepasst. Die konkrete Wahl und Dosierung legt immer das behandelnde Team fest.

Wie lange dauert die Antibiotika-Behandlung?

Insgesamt dauert die Behandlung meist zwei bis drei Wochen, bei Beteiligung des Knochens der Nebenhöhlen auch vier bis sechs Wochen. Die Antibiotika werden zunächst über die Vene gegeben, bis das Fieber verschwunden ist, die Schwellung deutlich abnimmt und die Entzündungswerte fallen. Danach kann auf Tabletten gewechselt werden, die zu Hause weiter eingenommen werden. Manche Quellen nennen kürzere Zeiträume; entscheidend ist der Verlauf im Einzelfall.

Wichtig ist, die Tabletten bis zum Ende einzunehmen, auch wenn das Auge längst gut aussieht. Ein zu frühes Absetzen kann zu einem Rückfall führen.

Was wird während des Krankenhausaufenthalts kontrolliert?

Sehschärfe, Pupillenreaktion, Augenbeweglichkeit und Allgemeinzustand werden mindestens täglich, in der Anfangsphase oft mehrmals täglich überprüft. So fällt eine Verschlechterung früh auf. Auch Fieber und Entzündungswerte im Blut werden verfolgt. Bessert sich der Zustand nach 24 bis 48 Stunden nicht oder verschlechtert er sich, wird erneut eine Bildgebung gemacht.

Welche ergänzenden Maßnahmen gibt es?

Ergänzend erhalten viele Betroffene abschwellende Nasentropfen oder Nasenspray, damit die Nebenhöhlen besser abfließen können. Dazu kommen Schmerz- und Fiebermittel sowie ausreichend Flüssigkeit. Ist die Hornhaut durch das hervortretende Auge gefährdet, schützen Augengel oder Salben vor Austrocknung. Ist der Augeninnendruck erhöht, wird er mit Tropfen gesenkt.

Helfen Kortisonpräparate?

Kortison kann die Schwellung schneller zurückbilden, wird aber nicht routinemäßig eingesetzt. Fachübersichten halten einen Nutzen bei Kindern für möglich, wenn die Antibiotika bereits wirken. Die Entscheidung trifft das behandelnde Team, da Kortison die Infektabwehr dämpft. Bei Pilzinfektionen ist es nicht geeignet.

Wann muss operiert werden?

Operiert wird, wenn die Antibiotika allein nicht ausreichen oder das Sehen bedroht ist. Typische Gründe sind:

• Sehverschlechterung, Farbsehstörung oder Pupillenstörung als Zeichen eines Drucks auf den Sehnerv;
• Verschlechterung oder fehlende Besserung trotz 48 Stunden Antibiotika über die Vene;
• größerer Abszess, in spanischsprachigen Übersichten ab etwa 10 Millimetern;
• Abszess in der Augenhöhle selbst oder Gas im Abszess als Zeichen von Anaerobiern;
• Ausbreitung in den Schädel;
• Fremdkörper in der Augenhöhle;
• schwere, zerstörende Nebenhöhlenentzündung oder Zahnherd;
• Rückfall nach einer Drainage.

Muss jeder Abszess operiert werden?

Nein, kleine Abszesse können bei Kindern unter engmaschiger Kontrolle zunächst mit Antibiotika allein behandelt werden. Das gilt nach Fachübersichten vor allem für Kinder unter etwa neun Jahren mit einem höchstens mittelgroßen subperiostalen Abszess an der Innenwand der Augenhöhle. Voraussetzungen sind, dass das Sehen und die Pupillenreaktion normal sind, keine Beteiligung des Gehirns vorliegt und weder Stirnhöhle noch Zähne betroffen sind. Verschlechtert sich der Zustand, wird umgehend operiert.

Wie läuft die Operation ab?

Bei der Operation wird der Eiter entleert und die entzündete Nebenhöhle geöffnet, damit sie abfließen kann. Häufig operieren HNO und Augenheilkunde gemeinsam. Heute wird der Eingriff oft endoskopisch durch die Nase durchgeführt, ohne äußere Narbe. Je nach Lage des Abszesses ist auch ein Zugang durch die Bindehaut am inneren Lidwinkel oder ein kleiner Hautschnitt nötig.

Die Operation findet meist in Vollnarkose statt. Der gewonnene Eiter wird im Labor untersucht, um den Erreger gezielt zu behandeln. Gelegentlich ist eine zweite Drainage nötig, wenn sich erneut Eiter bildet.

Wie wird eine Sinusvenenthrombose behandelt?

Eine Thrombose des Sinus cavernosus wird mit hochdosierten Antibiotika über die Vene behandelt, oft auf einer Intensivstation. Häufig kommen blutverdünnende Medikamente hinzu, ihr Nutzen ist aber nicht abschließend geklärt. Die Entscheidung über die Blutverdünnung wird im Einzelfall interdisziplinär getroffen.

Wie lange bleibt man im Krankenhaus?

Der Aufenthalt dauert meist mehrere Tage bis etwa zwei Wochen, je nach Schwere und Ansprechen. Erst wenn das Fieber abgeklungen ist und Schwellung und Entzündungswerte deutlich zurückgehen, ist eine Entlassung mit Tabletten möglich. Nach einer Operation oder bei Komplikationen kann es länger dauern. In einem spanischen Fallbericht erhielt ein Jugendlicher 18 Tage Antibiotika über die Vene, in einem kubanischen ein junger Erwachsener insgesamt drei Wochen Antibiotika.

Wer übernimmt die Kosten in Deutschland und Österreich?

Die Behandlung einer Orbitaphlegmone ist eine Notfallbehandlung und wird in Deutschland und Österreich von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Es fallen nur die üblichen gesetzlichen Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt an; für Kinder und Jugendliche entfallen sie in Deutschland. Für Arzneimittel nach der Entlassung gelten die üblichen Zuzahlungen beziehungsweise die Rezeptgebühr; Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind in Deutschland von den Zuzahlungen befreit.

Wie wird die harmlosere Lidentzündung behandelt?

Die präseptale Zellulitis kann bei leichtem Verlauf ohne Fieber ambulant mit Antibiotika-Tabletten behandelt werden. Voraussetzung ist eine tägliche ärztliche Kontrolle. Stationär aufgenommen werden Kinder unter etwa zwei Jahren, besonders Säuglinge, sowie Betroffene mit Fieber, schwerem Krankheitsgefühl oder fehlender Besserung. Bessert sich eine vermeintlich harmlose Lidentzündung unter Tabletten nicht, ist das ein Grund für Klinik und Bildgebung.

Wie ist die Prognose einer Orbitaphlegmone?

Bei rascher Erkennung und konsequenter Behandlung ist die Prognose sehr gut: Die meisten Betroffenen werden wieder völlig gesund und sehen wie vorher. Amerikanische Augenärzte bezeichnen die Aussichten unter diesen Bedingungen als ausgezeichnet. In den ausgewerteten Fallberichten erholten sich auch Patienten mit Abszessen vollständig. Gefährlich wird es vor allem, wenn die Behandlung verzögert beginnt oder nicht ausreicht.

Wie schnell bessern sich die Beschwerden?

Unter wirksamer Behandlung gehen Fieber und Schmerzen meist innerhalb von zwei bis drei Tagen zurück. Die Lidschwellung braucht länger und kann noch einige Tage bis Wochen sichtbar bleiben. Doppelbilder und eingeschränkte Augenbewegungen bilden sich meist mit der Schwellung zurück. Bei einem 20-jährigen Mann aus einem kubanischen Fallbericht war die Sehschärfe nach 20 Tagen wieder voll, nach einem Monat war er beschwerdefrei.

Welche Komplikationen am Auge sind möglich?

Die schwerwiegendste Komplikation am Auge ist ein dauerhafter Sehverlust durch Druck auf den Sehnerv oder durch einen Verschluss der Netzhautgefäße. Weitere mögliche Folgen sind:

• Abszess unter der Knochenhaut (häufigste Komplikation) oder in der Augenhöhle;
• Schädigung des Sehnervs (siehe Sehnerventzündung) bis zum Orbitaspitzen-Syndrom mit Lähmung mehrerer Augennerven;
• Verschluss der Netzhautarterie oder -vene;
• Hornhautaustrocknung und Hornhautgeschwür bei stark hervortretendem Auge;
• erhöhter Augeninnendruck;
• Entzündungen im Augeninneren wie Uveitis, Retinitis oder Endophthalmitis;
• Ablösung der Netzhaut durch Flüssigkeit;
• bleibende Lähmungen von Augenmuskelnerven (Augenmuskellähmung).

Welche Komplikationen außerhalb des Auges gibt es?

Die Infektion kann sich in den Schädel ausbreiten und dort lebensbedrohliche Komplikationen auslösen. Dazu gehören eine Hirnhautentzündung (Meningitis), Eiteransammlungen unter der harten Hirnhaut (Empyem), ein Hirnabszess und eine Thrombose des Sinus cavernosus. Auch eine Blutvergiftung (Sepsis) und eine Knochenentzündung, etwa des Stirnbeins, sind möglich. Im äußersten Fall kann die Erkrankung tödlich verlaufen.

Wie häufig ist eine Sinusvenenthrombose?

Eine Thrombose des Sinus cavernosus ist heute eine seltene Komplikation der Orbitaphlegmone. Vor der Einführung der Antibiotika verlief sie fast immer tödlich. Heute kann sie mit früher Behandlung oft beherrscht werden. Warnzeichen sind starke Kopfschmerzen, Beschwerden an beiden Augen, Benommenheit und Lähmungen der Augenbewegungen.

Können Komplikationen trotz richtiger Behandlung auftreten?

Ja, selten verschlechtert sich der Zustand auch unter korrekter Behandlung. Gründe können besonders aggressive Erreger, eine Immunschwäche oder ein Abszess sein, der sich erst nachträglich bildet. In einem spanischen Fallbericht entstand nach anfänglicher Besserung ein neuer Abszess, der erneut drainiert werden musste. Die engmaschige Kontrolle im Krankenhaus soll solche Wendungen früh erkennen.

Kann die Erkrankung wiederkommen?

Ein Rückfall ist selten, aber möglich, vor allem wenn die Antibiotika zu früh abgesetzt werden oder die Ursache fortbesteht. Wer wiederholt erkrankt, sollte gezielt auf eine zugrunde liegende Ursache untersucht werden. In Frage kommen eine chronische Nebenhöhlenentzündung, ein Zahnherd, ein Knochendefekt oder eine Immunschwäche. In seltenen Fällen werden dann vorbeugend Antibiotika gegeben oder die Nebenhöhlen operiert.

Welche Nachsorge ist sinnvoll?

Nach der Entlassung sind Kontrollen in der Augenarztpraxis und bei der HNO-Ärztin oder dem HNO-Arzt sinnvoll. Geprüft werden Sehschärfe, Farbsehen, Augenbeweglichkeit und der Sehnerv. Bei Kindern achtet man darauf, dass keine Fehlstellung der Augen zurückbleibt, die das Sehen beeinträchtigen könnte. Treten nach der Entlassung erneut Schwellung, Schmerzen oder Fieber auf, sollten Sie sofort wieder in die Klinik.

Kann man einer Orbitaphlegmone vorbeugen?

Eine sichere Vorbeugung gibt es nicht, aber man kann das Risiko senken, indem man Infektionen in der Nähe des Auges ernst nimmt und rechtzeitig behandeln lässt. Die meisten Fälle entstehen aus einer Nasennebenhöhlenentzündung. Viele dieser Entzündungen heilen von selbst, doch bei Warnzeichen am Auge muss sofort gehandelt werden. Die folgenden Punkte leiten sich aus den bekannten Ursachen ab.

Schützen Impfungen?

Ja, die Impfungen gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und gegen Pneumokokken senken das Risiko für schwere Infektionen durch diese Erreger. Seit Einführung der Hib-Impfung sind Hib-Infektionen der Augenhöhle bei Kleinkindern selten geworden. In Deutschland und Österreich sind beide Impfungen im Säuglingsalter empfohlen und für Kinder kostenfrei. Halten Sie den Impfplan Ihres Kindes ein.

Was tun bei einer Nasennebenhöhlenentzündung?

Bei einer Nasennebenhöhlenentzündung sollten Sie das Auge im Blick behalten. Eine leichte Schwellung unter dem Auge bei Schnupfen ist häufig harmlos. Wird das Lid jedoch rot und dick, schmerzen die Augenbewegungen oder steigt das Fieber, ist eine sofortige ärztliche Abklärung nötig. Werden Antibiotika verordnet, nehmen Sie sie so lange ein wie verordnet.

Was tun bei Wunden und Stichen am Lid?

Wunden, Insektenstiche und Bisse am Lid sollten sauber gehalten und beobachtet werden. Eine zunehmende Rötung, Schwellung oder Schmerz über ein bis zwei Tage hinweg ist ein Grund für einen Arztbesuch. Tiefe Verletzungen, besonders durch Holz, Äste oder andere organische Gegenstände, gehören sofort in ärztliche Behandlung, weil kleine Fremdkörper in der Augenhöhle zurückbleiben können. Mehr dazu unter Fremdkörper im Auge.

Welche Rolle spielen Zähne und Haut?

Zahnentzündungen im Oberkiefer und eitrige Hautinfektionen im Gesicht sollten zeitnah behandelt werden. Drücken Sie Pickel, Furunkel oder ein Gerstenkorn nicht aus, weil Keime dabei in tiefere Gewebeschichten gedrückt werden können. Regelmäßige Zahnkontrollen helfen, Zahnherde früh zu erkennen.

Worauf sollten Menschen mit Diabetes oder Immunschwäche achten?

Menschen mit Diabetes oder geschwächtem Immunsystem sollten Infektionen im Gesicht besonders früh ärztlich behandeln lassen. Bei ihnen kommen auch seltene, schwere Pilzinfektionen vor. Ein gut eingestellter Blutzucker verbessert die Infektabwehr. Ungewöhnliche Schmerzen im Gesicht, schwarze Beläge in Nase oder Mund oder eine Schwellung am Auge sollten sofort abgeklärt werden.

Was können Sie selbst tun, wenn die Diagnose gestellt ist?

Selbst behandeln lässt sich eine Orbitaphlegmone nicht; die Behandlung gehört ins Krankenhaus. Sie können aber mithelfen, indem Sie Veränderungen sofort melden, etwa schlechteres Sehen, Doppelbilder oder stärkere Schmerzen. Nach der Entlassung ist es wichtig, die Antibiotika vollständig einzunehmen und die Kontrolltermine wahrzunehmen. Warme oder kühle Umschläge ersetzen keine Behandlung und sollten nur nach Rücksprache verwendet werden.

Wann muss ich sofort in die Notaufnahme?

Sofort in die Notaufnahme müssen Sie, wenn ein geschwollenes Lid zusammen mit einem der folgenden Zeichen auftritt. Warten Sie in diesem Fall nicht bis zum nächsten Tag und nicht auf einen regulären Praxistermin:

• Schmerzen bei Augenbewegungen;
• Doppelbilder oder eingeschränkte Beweglichkeit des Auges;
• hervortretendes oder verschobenes Auge;
• schlechteres Sehen, blassere Farben oder Gesichtsfeldausfälle;
• Fieber und deutliches Krankheitsgefühl;
• Lid so geschwollen, dass sich das Auge nicht mehr öffnen lässt;
• Säugling oder Kleinkind mit rotem, dickem Lid und Fieber.

Wenden Sie sich an eine Klinik mit Augenabteilung, bei Kindern möglichst an eine Kinderklinik. Weitere Warnzeichen am Auge finden Sie unter Notfall am Auge.

Wann muss ich den Notruf wählen?

Den Notruf 112 wählen Sie, wenn zusätzlich Zeichen einer Ausbreitung ins Gehirn oder einer Blutvergiftung auftreten. Dazu gehören starke Kopfschmerzen mit Nackensteife, Benommenheit, Verwirrtheit, Krampfanfall, wiederholtes Erbrechen, Schüttelfrost, Herzrasen, schnelle Atmung, kalte blasse Haut oder violette Hautflecken. Die 112 gilt in Deutschland und Österreich; in Österreich erreichen Sie die Rettung auch unter 144.

Was tun, wenn das Lid unter Antibiotika-Tabletten nicht besser wird?

Bessert sich eine Lidschwellung unter Antibiotika-Tabletten nach 24 bis 48 Stunden nicht, gehört sie noch am selben Tag in ärztliche Kontrolle, meist in die Klinik. Tritt unter Tabletten eines der oben genannten Warnzeichen neu auf, ist es ein Notfall. Tabletten können eine Verschlechterung nicht sicher verhindern.

Wann reicht ein Arztbesuch innerhalb eines Tages?

Ein dickes, gerötetes Lid ohne Fieber, ohne Schmerzen bei Augenbewegungen und bei normalem Sehen ist meist eine harmlosere Lidentzündung. Es sollte trotzdem noch am selben oder nächsten Tag ärztlich angesehen werden, bei Kindern in der Kinder- oder Augenarztpraxis. Außerhalb der Sprechzeiten hilft in Deutschland der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116 117, in Österreich die Gesundheitsberatung unter 1450. Bis dahin beobachten Sie das Auge genau und gehen bei jedem Warnzeichen sofort in die Klinik.

Was ist meist harmlos?

Eine leichte, beidseitige Schwellung der Lider am Morgen, ein juckendes Lid bei Heuschnupfen oder ein kleines, umschriebenes Knötchen am Lidrand wie bei einem Gerstenkorn oder einem Hagelkorn sind in der Regel kein Notfall. Ein Termin in der Augenarztpraxis in den nächsten Tagen reicht hier meist aus. Nimmt die Schwellung jedoch rasch zu, wird schmerzhaft oder kommt Fieber hinzu, gilt wieder: sofort abklären lassen.

Was nehme ich in die Klinik mit?

Nehmen Sie, wenn möglich, die Versichertenkarte (e-card in Österreich), den Impfpass, eine Liste der Medikamente und bereits eingenommene Antibiotika mit. Hilfreich sind Angaben, wann die Schwellung begann und ob es eine Erkältung, Verletzung oder einen Insektenstich gab. Geben Sie vor der Untersuchung nichts zu essen oder trinken, falls eine Narkose nötig werden könnte; bei Säuglingen und Kleinkindern sprechen Sie das mit dem Personal ab.